沪医保医管发〔2024〕31 号

各区医保局、卫生健康委、市场监管局，各定点医药机构：

  为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》(医保办函〔2024〕86号)要求，更好保障参保人员就医购药，进一步规范本市医保药品外配处方管理，全面加强处方流转全过程监管，结合本市实际，现将有关事项通知如下。

  一、规范定点医疗机构处方外配服务

  定点医疗机构应按照相关要求和医保协议约定应配尽配诊疗所需药品，确保满足临床诊疗和患者就医用药需求。暂时无法配备但确需使用的，应通过医保电子处方中心为参保人员提供处方外配服务。

  定点医疗机构应完善外配处方管理制度，规范医务人员外配处方行为，开具的外配处方应与院内药品处方的管理要求保持一致。

  医保药品处方外配服务暂限于门急诊。定点医疗机构应按照国家医保电子处方中心技术规范等相关要求，规范开具外配处方。

  为方便老年人等有需求的参保人员持纸质处方前往定点零售药店购药，定点医疗机构应满足参保人员需求，将医保电子处方平台生成的外配处方打印成纸质处方。

  定点医疗机构要定期汇总分析涉及参保人员的外配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，发现参保人员冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，及时向所在区医保部门举报。

  二、加强定点零售药店外配处方管理

  定点零售药店为参保人员调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期以及参保人员信息等，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向所在区医保部门反映存疑外配处方线索。

  定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯。

  定点零售药店不得将外配处方中的非医保支付范围内药品纳入医保结算范围。

  三、加强部门协同做好组织保障

  医保部门要强化协议管理，加强日常审核，做好基金监管;卫生健康部门要加强对医疗机构及医师开具外配处方相关医疗服务行为的行业监管;药品监管部门要加强药品质量和流通监管，依法查处违法违规经营药品的行为。

  四、其他事项

  1.本通知适用人员范围为本市参保人员和按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的异地参保人员。本市市民社区医疗互助帮困计划参加对象暂不执行。

  2.参保人员可通过本市“药品比价”平台、“上海药店APP”等载体，进行药品查询、价格比对。

  3.参保人员凭本市定点医疗机构电子处方，在本市开通门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品所发生的费用，可由医保基金按规定支付，执行与开具处方的定点医疗机构相同的门急诊支付政策。

  4.暂不接受外省市定点医疗机构及未按《医师执业注册管理办法》在本市卫生行政部门注册备案的医师开具的外配处方。

  各相关部门、各定点医药机构要高度重视全面加强医保药品外配处方管理工作的重要意义，引导参保人员积极配合，形成良好工作氛围。遇有重大情况，及时向市医疗保障局、市卫生健康委员会、市药品监督管理局报告。

  本通知自2025年1月1日起执行。

  上海市医疗保障局

  上海市卫生健康委员会

  上海市药品监督管理局

  2024年12月19日

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