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《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》政策解读
2023.01.18来源:江西省医疗保障局

  为有序推进紧密型县域医共体医保支付方式改革工作,近日,江西省医保局会同省财政厅、省卫健委出台了《关于印发〈江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案〉的通知》,现就有关政策解读如下:

 一、出台背景

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神,把人民健康放在优先发展的战略地位,以组建紧密型县域医疗卫生共同体为载体,以实施医保支付方式改革为切入点,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

 二、主要内容

  (一)总体要求。主要是针对指导思想、改革目标、原则、目的等进行了明确。

  (二)主要任务。

  1.加快推进DRG/DIP支付方式改革步伐。文件要求各统筹区医保部门要加快推进DRG/DIP支付方式改革步伐,到2023年6月前,力争所有统筹区均实现按DRG/DIP付费。

  2.全面实施医共体医保基金总额管理。一是确定实施范围。二是明确“打包”范围。三是核定“打包”支付总额。四是“打包”基金拨付。五是“打包”基金结算。

  3.建立健全考核激励约束机制。一是强化医共体激励约束机制。二是完善医共体考核机制。三是健全医共体协议管理和运行监测机制。

  (三)协同推进其他重点改革。一是深化医保支付方式改革。积极推行DRG/DIP付费、按床日付费、按人头付费等,形成统一、规范、有序、高效的医保支付体系。二是深入推进药品医用耗材集中带量采购制度改革。三是助推加强基层医疗服务能力建设。充分发挥医共体以强带弱作用,努力提升基层医疗服务能力。四是助力支持促进分级诊疗。

  (四)保障措施。一是加强组织领导。二是完善政策保障。三是实施综合监管。四是强化绩效管理。五是加强宣传培训。

 三、主要特点

  文件从“五个明确”规定医共体医保基金总额“打包”支付。

  (一)明确实施范围。范围包括医共体县域范围内所有参保人员(含异地安置参保人员);县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构,不列入总额“打包”支付范围,按原有医保支付结算方式执行。

  (二)明确“打包”范围。范围包括:县域内医共体职工医保统筹基金(不含个人账户资金)和城乡居民医保统筹基金;原则上包括参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗和转县域外异地就医医保基金。大病保险和突发公共卫生服务救治发生的医疗费用,不纳入医共体“打包”范围。

  (三)明确“打包”支付总额。原则上以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额,参照前三年医保基金结算支付增长幅度,确定年度医共体医保基金“打包”总额;县域内基层医疗机构医保基金总额支出占比原则上不低于16%。

  (四)明确“打包”基金拨付。将医共体内成员单位的医保基金,由医保部门直接向医共体牵头医院或总医院拨付;未纳入医共体的其他定点医疗机构,按原医保基金拨付政策执行。原则上按不超过年度医共体“打包”总额60%按月进行预付,即按总额的5%左右按月向医共体牵头医院或总医院预拨,年终统一结算,多还少补。

  (五)明确“打包”基金结算。统筹区医保部门对医共体进行年度结算时,对其提供的住院医疗服务,主要按以DRG/DIP为主的医保支付方式进行结算;对长期住院的精神病、康复等患者,实行按床日付费进行结算。结算时须将医共体县域内参保人员转县域外异地就医医疗费用进行相应扣减,其他扣减项目,由统筹区医保部门商财政部门确定。

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