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网上看病也能医保报销 公立医院主导的线上医疗迎来利好
2019.09.02来源:八点健闻

  原创:健闻吴靖 谭卓曌

  互联网医疗服务将有条件被纳入医保,国家定标准,地方本土化,而政策实际落地难以乐观。

  患者在网上看病也可以医保报销,这个“愿景”即将变成现实。

  8月30日,国家医保局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格医保支付政策的指导意见》(下称《指导意见》),首次将医保支付的范围从线下的医疗服务扩展至线上,互联网+医疗服务将有条件地被纳入医保支付体系中。

  《指导意见》延续了国家医保局成立以来一贯的风格:国家定标准,地方本土化。线上医疗服务的定价权和可开展的项目被划归到了各省级医保部门。而国家医保局将在立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等问题上确立大框架。

  互联网医疗服务项目纳入医保支付主要有两种情况:一是定点医疗机构提供的互联网医疗服务项目与目前支付范围内的线下医疗服务项目内容相同,只需要经过备案后即可纳入支付范围并按规定支付。

  二是定点医疗机构提供的属于全新内容,线下没有相对应的医疗服务项目内容,省级医保部门可综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素后再决定是否纳入医保支付。

  这项政策为线上医疗服务打开了医保支付的窗口,其突破性意义不言而喻。

  不过,从医保支付的短期来看,该政策对公立医院主导的线上医疗服务更加利好。对第三方主导的互联网医疗公司而言,目前实际落地增收的空间很小。此外,涉及对接各地医保系统的资本投入,也不容小觑。

  非营利性和营利性医疗机构定价标准不同

  公立医疗机构开展的“互联网+”医疗服务,主要是部分常见病、慢性病的互联网复诊、“互联网+”家庭医生签约服务、远程医疗会诊和诊断等。

  此次,国家医保局对非营利性医疗机构和营利性医疗机构提出了不同的管理模式。非营利性医疗机构主要按项目管理,医保局给予基本医疗项目收费标准的上限指导,而涉及到个性化、高层次需求,以及面向国外境外的服务,自主定价,备案管理,即自主确定收费标准和浮动范围,并书面告知当地医疗保障部门。而营利性医疗机构可自行设立医疗服务价格项目,价格实行市场调节。

  不是所有的线上医疗服务都能被纳入医疗服务价格项目。《指导意见》使用了项目排除法,比如不是面向患者的服务,还有医生之间的远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等不能被纳入医保支付项目。

  这也意味着,在远程医疗这一块,面向患者的诊疗科目,包括远程会诊、诊断、监护,以及家庭病床和签约,是由政府定价,涉及医保、商保和自费。但教学查房、远程手术示教、在线课堂和健康科普等培训项目,今后是协议定价、医院自筹。而诊前咨询、健康管理等项目,是由市场定价、家庭自负。

  “健康管理不作为医保支付的项目,这对于做慢病管理的公司发展不利,未来与商保合作,或许是这类公司需要考虑的。” 一位行业人士指出。

  《指导意见》也针对各类服务特点,通过细化价格政策,让医生在线上的医疗服务项目有侧重点,资源合理分配。

  例如,对公立医疗机构提供的网上复诊服务,收费标准都是一样的,并不以医务人员级别来区分价格高低。复诊项目对技术要求并不高,普通医师也可以操作,“目的就是希望高级别医生更多把时间和精力聚焦在疑难重症方面”,国家医保局医药价格和招标采购司副处长翁林佳解释。

  线上定价预计会比线下低

  “线上医疗服务定价的话肯定遵循几个原则,一个是医生的劳动价值,还有一个就是医院运营成本”,一位行业从业人士指出。

  大家最关心的是,线上定价会比线下低吗?

  《指导意见》没有明确提出是否会比线下低,指出“应保持线上线下同类服务合理比价”,体现“公平性原则”。但《指导意见》也释放了一些信号,明确指出线上医疗服务要“显著改善成本效率”,“更好满足多层次医疗需求的新技术、新模式,给予更宽松的发展空间”。

  多位业内专家认为,从《指导意见》的多频词“降成本、增效率”来看,能够预计线上定价大概率会低于线下。

  二是定点医疗机构提供的属于全新内容,线下没有相对应的医疗服务项目内容,省级医保部门可综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素后再决定是否纳入医保支付。

  这项政策为线上医疗服务打开了医保支付的窗口,其突破性意义不言而喻。

  不过,从医保支付的短期来看,该政策对公立医院主导的线上医疗服务更加利好。对第三方主导的互联网医疗公司而言,目前实际落地增收的空间很小。此外,涉及对接各地医保系统的资本投入,也不容小觑。

  非营利性和营利性医疗机构定价标准不同

  公立医疗机构开展的“互联网+”医疗服务,主要是部分常见病、慢性病的互联网复诊、“互联网+”家庭医生签约服务、远程医疗会诊和诊断等。

  此次,国家医保局对非营利性医疗机构和营利性医疗机构提出了不同的管理模式。非营利性医疗机构主要按项目管理,医保局给予基本医疗项目收费标准的上限指导,而涉及到个性化、高层次需求,以及面向国外境外的服务,自主定价,备案管理,即自主确定收费标准和浮动范围,并书面告知当地医疗保障部门。而营利性医疗机构可自行设立医疗服务价格项目,价格实行市场调节。

  不是所有的线上医疗服务都能被纳入医疗服务价格项目。《指导意见》使用了项目排除法,比如不是面向患者的服务,还有医生之间的远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等不能被纳入医保支付项目。

  这也意味着,在远程医疗这一块,面向患者的诊疗科目,包括远程会诊、诊断、监护,以及家庭病床和签约,是由政府定价,涉及医保、商保和自费。但教学查房、远程手术示教、在线课堂和健康科普等培训项目,今后是协议定价、医院自筹。而诊前咨询、健康管理等项目,是由市场定价、家庭自负。

  “健康管理不作为医保支付的项目,这对于做慢病管理的公司发展不利,未来与商保合作,或许是这类公司需要考虑的。” 一位行业人士指出。

  《指导意见》也针对各类服务特点,通过细化价格政策,让医生在线上的医疗服务项目有侧重点,资源合理分配。

  例如,对公立医疗机构提供的网上复诊服务,收费标准都是一样的,并不以医务人员级别来区分价格高低。复诊项目对技术要求并不高,普通医师也可以操作,“目的就是希望高级别医生更多把时间和精力聚焦在疑难重症方面”,国家医保局医药价格和招标采购司副处长翁林佳解释。

  线上定价预计会比线下低

  “线上医疗服务定价的话肯定遵循几个原则,一个是医生的劳动价值,还有一个就是医院运营成本”,一位行业从业人士指出。

  大家最关心的是,线上定价会比线下低吗?

  《指导意见》没有明确提出是否会比线下低,指出“应保持线上线下同类服务合理比价”,体现“公平性原则”。但《指导意见》也释放了一些信号,明确指出线上医疗服务要“显著改善成本效率”,“更好满足多层次医疗需求的新技术、新模式,给予更宽松的发展空间”。

  多位业内专家认为,从《指导意见》的多频词“降成本、增效率”来看,能够预计线上定价大概率会低于线下。

  但限于当地医保基金承受能力,报销比例有限,对第三方平台来说影响不大。王航回忆,“远程诊疗费用是每一个人只报销8元,多余的部分患者自费”。

  但线上医疗服务并不局限于诊疗,最新版的《药品管理法》对网售处方药已经亮起了绿灯,未来处方药可以在网上售卖。而对于互联网诊疗行为开出的处方药,“谁来报销,没有明确说法”,上述参与制定过地方互联网管理办法的人员提出了她的困惑。

  对提供线上医疗服务的第三方平台来说,如果要从各地线上诊疗服务的医保报销中分一杯羹,意味着要成为各地的医保定点机构。而对于如何与各地医保部门衔接,也成为接下来被关注的重点之一。

  此外,线上医疗服务要能顺利进行医保结算,涉及到多地医保联网等诸多现实问题,“现在有超过1000个医保系统,一个个对接,难度很大”,有专家对八点健闻表示了担忧。

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