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《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(试行)》政策解读
2020.05.25来源:浙江省医疗保障局

一、起草背景

2019年7月10日,经省委改革委会议审议通过,浙江省医疗保障局等5部门印发了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)。要求全省全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费,省级制定DRGs分组标准,地市计算DRGs点数,统筹区确定DRGs点值,医保基金以统筹区为一个整体预算单位(含异地就医费用)实施总额预算管理,不再细分到各医共体及其他医药机构。2019年11月12日,浙江省医疗保障局等3部门印发了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)。要求浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务,实施在总额预算管理下的按DRGs结合点数付费,各地要按照省统一的DRGs点数付费模式并结合本地实际制定实施细则,确保2020年1月1日实施。

省级医保和杭州市医保虽在管理上属于不同统筹地区,但由于在同一地理区域内,按照(浙医保联发〔2019〕12号)文件要求:“以设区市为单位,以治疗产生的全部费用为依据,计算所辖区域内入组疾病的基准点数、各病组点数”,本次制定的《实施细则》将省级和市级医保纳入统一管理、独立核算,在省市联合区域内DRGs点数管理实现“六统一”:统一预算编制,统一病组管理,统一点数计算,统一差异系数,统一结算规则,统一监督考核。这样做,一方面有利于同一家定点医疗机构在执行和实施政策上保持省市一致,避免差异化;另一方面也避免因政策差异而导致推诿病人等现象出现,更好地保障参保人的医保权益。

二、起草依据

1、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)

2、《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)

3、国家医疗保障局办公室《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)

4、浙江省医疗保障局等5部门印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)

5、浙江省医疗保障局等3部门印发了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)

三、主要内容

(一)适用范围和对象。省级及杭州市基本医疗保险开展住院医疗服务的定点医疗机构。

(二)总额预算管理。住院医疗费用进行总额预算,总额预算以上年住院医保基金决算总额为基数,增长率由医保行政部门会同财政、卫生健康等部门确定。2020年省级和杭州市区(含萧山、余杭和富阳区,不含临安区)医保基金总支出增长率确定为7%,杭州市所辖其他区、县(市)自行确定住院医保统筹基金支出增长率。

建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。2020年医保基金年度决算结余部分的 85%由医疗机构留用;超支部分的85%由医疗机构分担。

(三)关于DRG管理。《实施细则》对CV值、RIV值、稳定DRG、非稳定DRG、高倍率、低倍率等做了相应说明与规定。

高倍率病例是指能入组,但是住院总费用高于本DRG次均费用1.5-3倍及以上的费用过高病例,其中基准点数小于等于 100 点的 DRG 中,住院总费用大于等于该DRG次均费用 3 倍的病例; 基准点数大于 100 点且小于等于 300 点的 DRG 中,住院总费用大于等于该DRG次均费用2 倍的病例; 基准点数大于 300 点的 DRG 中,住院总费用大于等于该DRG次均费用1.5倍的病例。低倍率病例是指能入组,但是住院总费用低于本DRG次均费用0.4倍及以下的费用过低病例。高倍率按照基准点数分档设置,主要考虑尊重历史,充分考虑病人个体差异导致的费用差别,有利于新旧制度平稳过渡。

《实施细则》对床日付费管理做了详尽的规定。一是住院时间超过90天(含)的参保人员,在二级及以下定点医疗机构中发生的入内科DRG组的病例,限额为450元。二是连续住院时间超过60天(不含)的长期、慢性病住院病例需要纳入床日付费的,由医疗机构提出申请报医保经办机构审定,原则上同等级定点医疗机构的平均床日限额相同。三是为激励医疗机构主动节约费用,对医疗机构纳入床日付费管理的实际床日费用在平均床日限额85%-100%(含)的,差额部分的60%予以留用;对超过平均床日限额的,超过部分不予认可;低于平均床日限额85%的,按实计算。四是对于单次住院中涉及ICU、CCU、呼吸机治疗的病例,符合条件的允许退出按床日付费管理,进入DRG病组管理,考虑到医疗机构的实际情况,另外设置了上限为5%的退出比例。

(四)关于点数管理。《实施细则》明确了基准点数、病组点数的计算方法。同时明确差异系数由医保经办机构按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定,其中医院等级权重不少于60%,明确医院等级以省级卫生健康部门等级评审文件为依据。差异系统应报省市共建DRGs点数付费项目工作专班审定后予以执行。为支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力,《实施细则》明确医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为杭州地区首次施行的医疗新技术的,经专家评议,按合理医疗服务费用确定点数。

(五)关于医保基金结算。每月月底前,医保经办机构完成对各定点医疗机构上月住院费用预拨工作。2020年按各医疗机构DRG支付额的95%预拨,在完成月度点数可行性测算前,暂按经审核后项目结算费用的95%预拨。

每年4月份前,医保经办机构完成对各定点医疗机构上年度住院费用清算工作。

(六)关于医疗服务质量管理。一是要求将病人住院期间发生的医疗费用明细(含自费、外购的医用耗材及药品),必须及时上传到医保经办机构。二是规定个人政策范围外费用比例控制在15%以内。三是定期对病案进行交叉抽样检查,抽样比例原则上不低于5%。四是对查实违规的病例,将不予结算病例点数,情节严重的扣除相应病例的2-5倍点数。

(七)关于评估与决策制度。医保经办机构将建立专家评审机制。专家从《浙江省基本医疗保险专家库》中随机抽选,每专业原则上不少于3人,按少数服从多数原则由评估专家组做出评估意见。

(八)关于其他问题。为保证DRGs付费更加合理,《实施细则》明确超标床位费、伙食费不纳入住院总费用;原浙江省级及杭州市执行的单病种,纳入DRG病组管理。

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