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医保局重磅新政:药企扣分超50,全部品种两年不得挂网!
2020.06.02来源:医药经济报

  5月29日,福建省医疗保障局在官网发布《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》(下称《办法》)。此次,医改先锋福建将通过建立守信激励、失信惩戒机制,对包括医疗机构、零售药店、药械生产(配送)企业等在内的机构类信用主体进行动态评价、扣分管理,不同信用等级的机构将被实行不同的激励和惩戒措施。《办法》将于6月1日起施行。

  以扣分超过50分、严重失信的E级为例:信用为E级的定点零售药店将被终止医保服务协议,且3年内不再签署协议;信用为E级的药品(医用耗材)生产、配送企业,其所有品种将被取消挂网,且2年内不接受挂网申请。

  在评价周期方面,《办法》明确,机构类信用主体以一个自然年度为一个信用周期,基准分统一为100分,周期内扣分累加计算,一个周期后恢复为基准分。在一个扣分周期内,福建将根据扣分情况,确定机构类信用主体的信用等级,扣分越多也就意味着信用越低,依次为A、B、C、D、E级,分别代表信用好、一般、较差、差和严重失信。

  具体来看,分值与等级对应的关系为:

  A级 信用好,没有扣分;

  B级 信用一般,扣分10(含)以内;

  C级 信用较差,扣分10~30(含);

  D级 信用很差,扣分30~50(不含);

  E级 严重失信,扣分超过50。

  零售药店

  E级药店终止医保定点,3年内不再签署协议

  (一)信用A级的定点零售药店,减少日常检查频次,同等条件下优先开展医保新政策试点;

  (二)信用B级的定点零售药店,按照正常规定开展检查;

  (三)信用C级的定点零售药店,暂停医保结算3个月,重点监控其医保服务行为,适当增加现场检查频次,媒体公开通报;

  (四)信用D级的定点零售药店,暂停医保结算6个月,重点监控其医保服务行为,增加现场检查频次,媒体公开通报;

  (五)信用E级的定点零售药店,终止医保服务协议,3年内不再签署协议。单体药店其法定代表人、主要负责人、直接责任人(连锁药店禁止其违法违规签约主体药店主要负责人、直接责任人)5年内不得从事医保相关活动。

  值得注意的是,具体的评价指标、扣分标准等将按照各类信用主体的评价标准执行。对零售药店而言,福建为其列出了购销存管理、诚信服务、变更备案等11项信用指标。其中,稽核稽查这一项信用指标占据着50%的权重分值,显然将是该省医保部门重点核查领域。

  表3 福建省定点零售药店信用评价标准

  备注:1.每项指标扣分以该项指标设定分值为限,扣完为止;2.在同一次检查中,按行为类别扣分;3.评分内容来源包括但不限于日常检查、专项检查、举报投诉、线上采集、智能监控系统、部门提供、司法判决等。

  稽核稽查的评分内容被分为“造成医疗保障基金损失”和“导致医疗保障基金不合理支出”两大板块,像为参保人员套取现金,或为非定点医药机构提供刷卡结算服务,或为参保人员虚开发票、提供虚假发票等产业频发的不正之风都被纳入其中,且评分标准将与事件发生的金额大小相挂钩。

  福建也将充分发挥守信激励、失信惩戒机制,对不同信用等级的定点零售药店实行不同的信用管理。信用A级的定点零售药店,可减少日常检查频次,还可在同等条件下优先开展医保新政策试点;而信用E级的定点零售药店将被终止医保服务协议,3年内不再签署协议。

  不过,对发生“盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金超100元(含)的,为非定点医药机构提供刷卡记账服务超1000元(含)的,为参保人员虚开发票、提供虚假发票超过1000元(含)的”等四类情形的定点零售药店,将被直接评为E级。

  药品生产企业

  E级企业所有品种取消挂网,2年内不接受挂网申请

  (一)信用A级的企业实行线上监管;

  (二)信用B级的企业予以约谈,责令限期整改;

  (三)信用C级的企业予以约谈,责令限期整改,企业和涉及的品种列入重点监控;

  (四)信用D级的予以约谈,企业涉及的产品暂停挂网6个月,并予以媒体公开通报;

  (五)信用E级的企业所有的品种取消挂网,2年内不接受挂网申请,媒体公开通报。涉及临床必需的独家品种除外。

  针对药品生产企业,福建亦设置了供货及时性、票据上传、质量保障性等8项信用指标。药企的药品保供能力毋庸置疑是福建此次评价的焦点,“供货及时性”指标以25分的分值排在首位,评分内容则包括了“无正当理由在规定时间内不按挂网信息和订单数量供货的、未按时供货且不按规定报告原因、伪造发货记录或虚报发货数量的”等药企断供现象。

  表1 药品生产企业信用评分标准

  备注:1.每项考评指标扣分以该项指标设定分值为限,扣完为止;2.评分方式来源包括但不限于线上采集、举报投诉、医疗机构、部门提供、司法判决等。

  而信用等级较差的药企,将遭遇福建最严厉的管理手段。《办法》明确,将对信用为D级的企业予以约谈,所涉及的产品将被暂停挂网6个月;而信用E级的企业则将面临所有的品种取消挂网的最严惩戒措施,而且将在2年内不接受挂网申请,将已有的市场份额拱手让人。不过,涉及临床必需的独家品种拥有豁免权。

  药品流通环节离不开药品配送企业的参与,流通企业同样也在福建的分级管理之列。针对药品流通企业,福建设定了订单接收及时性、票据上传及时性和药品货款数据提交一次通过率等10项信用指标。福建此次关注的重点在于企业发货和上传票据的及时性,分别给出了“每月挂网产品发货率不低于90%、每月票据上传率不低于90%”的硬性要求。

  (一)信用A级的企业实行线上监管;

  (二)信用B级的企业予以约谈,责令限期整改;

  (三)信用C级的企业予以约谈,责令限期整改,企业和涉及的品种列入重点监控,并延期1个月付款;

  (四)信用D级的企业予以约谈,责令限期整改,企业和涉及的品种列入重点监控,并延期2个月付款;

  (五)信用E级的取消2年配送资格,2年内不接受挂网申请。

  与上述几类机构类信用主体相同,福建对信用等级较低的流通企业的惩戒并不手软。对于信用为D级的企业予以约谈,除了责令限期整改以外,企业和涉及的品种都将被列入重点监控,并延期2个月付款。而为信用E级的企业将被取消2年配送资格,2年内不接受挂网申请,这意味着基本上退出福建市场的争夺。

  表2 药品流通企业信用评分标准

  备注:1.每项考评指标扣分以该项指标设定分值为限,扣完为止;2.评分方式来源包括但不限于线上采集、举报投诉、医疗机构、部门提供、司法判决等。

  不久前,由国家医保局印发的《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见(征求意见稿)》在产业流传。文件透露,国家医保局拟将建立在医院药品采购环节的诚信体系和惩戒体系。在业界看来,医保部门正在从源头重塑医药市场的诚信体系,清除产业链上的各项顽疾。随着这些标准和体系的建立,药企应该意识到,需要更加严格审视及规范自身行为,失信的代价将有可能是整个市场。

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