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医疗机构分类管理能不能靠“法”起航?
2020.06.03来源:华夏医界网

  睁大眼睛看看任何一家医疗机构,你能看出来它是营利性还是非营利性吗?

  实际上,不但一般人很难看得出来,即使是业内人士,也未必能。

  那么,为什么国家推行了至少20年的医疗机构分类管理却看不出一点儿“成绩”呢?最根本的原因是什么?今天开始实施的《基本医疗卫生与健康促进法》(以下简称《基本医疗法》)再一次明确要实行医疗机构分类管理,会有突破吗?

  20年前:医疗机构分类管理的提出

  实际上,很早,我国就提出,要实行医疗机构分类管理。

  2000年2月21日国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知(国办发〔2000〕16号)。

  通知要求,建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务,制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位,享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助,并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格;其他非营利性医疗机构不享受政府补助,医疗服务价格执行政府指导价。卫生、财政等部门要加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税。

  是年7月18日,卫生部、中医药局、财政部、国家计委联合印发《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发〔2000〕233号)。意见指出,实施医疗机构分类管理,促进医疗机构之间公平、有序的竞争,根据国家有关法律法规和政策,提出如下意见。由此可见,实施医疗机构分类管理的主要目的是“促进医疗机构之间公平、有序的竞争”。

  意见对非营利性医疗机构和营利性医疗机构的界定、核定程序、制度衔接和完善做出了具体规定。

  意见指出,非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分。划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务,以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。

  非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,其收入用于弥补医疗服务成本,实际运营中的收支结余只能用于自身的发展,如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。明确规定:政府不举办营利性医疗机构。

  政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务,其他非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务,这二类非营利性医疗机构也可以提供少量的非基本医疗服务;营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目。当发生重大灾害、事故、疫情等特殊情况时,各类医疗机构均有义务执行政府指令性任务。

  政府举办的非营利性医疗机构享受同级政府给予的财政补助,其他非营利性医疗机构不享受政府财政补助。非营利性医疗机构执行政府规定的医疗服务指导价格,享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税。

  基于此,意见规定,凡是政府举办的医疗机构一般定性为非营利性医疗机构,城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构,其他医疗机构可以自主选择机构性质。

  值得一提的是,意见中也明确提出,政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。这一点与20年后出台的《基本医疗法》完全一致。

  20年来:医疗机构分类管理的推进

  2007年10月,党的十七大在北京召开。

  十七大报告明确提出“四个分开”,即要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。营利性和非营利性分开直接写进了党的全国代表大会报告,史无前例。

  2009年3月,新医改方案问世。方案在推进公立医院管理体制改革中,提出从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发,积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能,卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能,其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。

  在鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业一节中,提出积极促进非公医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。

  规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务,实行政府指导价,其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法;省或市级价格主管部门会同卫生、劳动保障部门核定基本医疗服务指导价格。

  2012年4月,关于社会资本举办医疗机构经营性质,卫生部专门下发通知(卫医政发〔2012〕26号)。之所以下发这么一个通知,目的是为贯彻落实《国务院办公厅关于转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔2010〕58号)精神,促进非公立医疗机构持续健康发展。

  通知很简单,就一句话:2000年卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合印发的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中“城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构”的规定不再适用。社会资本可以按照经营目的,自主申办营利性或非营利性医疗机构。社会资本举办的医疗机构,转变经营性质的管理规定另行制定。看来,出台这个通知似乎是在“紧急情况下”而为之。

  尽管关于实施医疗机构按照营利性与非营利性分类管理,一直是政策关注的重点,实施分类管理的目的也很明确,但实际上“效果”却并不明显。原因到底在哪里,确实值得深思,也许是由于我国医疗市场发育不良,这就好像一个发育不良的人对病原体侵入并不能做出适度有效反应一样,使得实施医疗机构分类管理要想实现“促进医疗机构之间公平、有序的竞争”的目的,的确很困难。形成的直觉效果就是看起来所有的医疗机构都差不多,好像都“眼睛向钱看”。难怪大家都傻傻地分不清,谁是营利性医疗机构,谁是非营利性医疗机构。

  基本医疗法再次提出:国家对医疗卫生机构实行分类管理

  这样看来,似乎医疗机构分类管理已经失去了意义。但作为我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性法律,《基本医疗法》一定不会在最基本的医疗卫生问题上没有态度,也许正是基于此,医疗机构分类管理这个鸡肋政策又一次被确定下来。该法第三十九条规定,国家对医疗卫生机构实行分类管理。那么具体做出了哪些规定呢?

  笔者通过对具体条文的梳理,归纳如下:

  在资金来源方面,凡是有政府投入的一律不能设置为营利性医疗机构。《基本医疗法》规定,以政府资金、捐赠资产举办或者参与举办的医疗卫生机构不得设立为营利性医疗卫生机构。政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构,不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。

  政府鼓励公立医疗机构和社会资本开展业务合作。《基本医疗法》规定,国家采取多种措施,鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构,支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。

  社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。

  社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策,并依法接受监督管理。

  在收益分配方面,非营利性医疗机构不能分红。《基本医疗法》规定,医疗卫生机构不得对外出租、承包医疗科室。非营利性医疗卫生机构不得向出资人、举办者分配或者变相分配收益。

  如今20年过去了,医疗机构分类管理能不能有突破性进展,能不能让人民群众真真切切地看到非营利性医疗机构与营利性医疗机构都长什么样?也许道路依然很艰难,因为没有一个健康的市场,企图实现通过医疗机构分类管理来“促进医疗机构之间公平、有序的竞争”恐怕并不容易。

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