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医院适应DRG医保支付方式下的绩效考核模式探索
2020.09.15来源:华夏医界网

  在简要介绍DRG 支付方式及其优势的基础上,通过分析按DRG 医保付费体系的发展趋势和我国公立医院目前的主要绩效模式,进而对DRG 支付方式下的医院绩效模式进行了探索,希望对激励医院提高服务质量和促进医院均衡发展有所帮助。

  随着我国医疗卫生体制改革的不断深入,按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group, DRG)医保支付方式改革试点工作也在快速推进,而我国公立医院当前的绩效模式已经无法适应DRG支付方式,医院如果不进行绩效改革,那么只能被动的承担越来越沉重的成本压力。该如何设计出适合DRG医保支付方式的绩效考核模式才能适应医改新形势,并解决DRG医保支付方式带来的各种困惑,已经成为现代医院管理的一个难题。

  所谓的DRG支付方式,即按诊断相关分类付费或按病种付费的方式,跟DRG按病种付费相对应的是“按项目付费”的方式。“按项目付费”的最大弊端是医生开“大处方”,从而导致医院提供过度医疗。

  1、建立医保按DRG 付费体系是医改的大趋势

  《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)明确指出:探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开和基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

  此外,伴随我国日趋严重的人口老龄化、慢性疾病谱的改变,医保支付制度改革急需加速;而人们对医疗健康消费需求的无限性和医院对收入追求的无限性正需要DRG这样的控费工具。我国进入了老龄化时代,人口老龄化年均增长率为3.2%,约为总人口增长速度的5倍,预计2020年我国老年人口达到2.4亿,占到总人口数的17.17%,如此巨大的老龄群体,需要的医疗健康服务资源可想而知。目前我国疾病死亡前五位中,慢性病占前三位,这说明慢性病已经成为威胁人们健康的主要疾病,追求健康,延长生命都需要强大的医疗资源作为保障。解决医保支付资金缺口问题,改革迫在眉睫。

  2、医院目前的主要绩效模式无法适应DRG 支付方式

  当前,我国公立医院的绩效模式主要包括收支结余提成模式和医疗项目点值模式(RBRVS),当前医院绩效激励的增收但不增效以及收益变为成本的现状,无法适应医改新形势。

  2.1 收支结余提成模式

  收支结余提成模式(或称成本核算模式)主要体现的是粗放式增收,多收多得,没有充分考虑社会医疗负担,不符合医疗自然属性,关注公益性不强,这也是一系列改革活动中不允许与收入挂钩的重要因素。

  计算公式:绩效工资=[致收入—支出(或成本)]×100%。

  主要优点:一是刺激关注收入粗放式增加,推动了医院GDP产能提高;二是有利于医院成本的控制;三是对医院的经济贡献提高。

  主要不足:一是医疗收费价格不合理,但差异不能体现;二是间接收入拆分困难;三是支出或成本匹配;四是提成比例人为因素过多;五是不能充分体现劳动强度、风险难度及技术含量。

  2.2 医疗项目点值模式

  RBRVS是指以资源好用为基础的相对价值表的理论体系,以医疗项目的技术含量、风险度、个人教育与时间投入为评估标准,分别设定了医师、护理人员及医技人员三大系列人员执行的主要医疗项目的相对价值,称为“技术点数”,形成三大系列各自的医疗项目相对价值表,即技术点数表。再针对专职研究人员与行政后勤人员,以科室和岗位为单位设定关键绩效指标(KPI),由此构建起一套包括医、教、研和管四个维度的全面绩效考核体系。

  计算公式:绩效工资=医疗项目数×点值—成本。

  主要优点:一是通过借鉴美国RBRVS概念,转换了与收入直接挂钩;二是通过医疗项目点值调节纠正了医疗项目收入价格的不合理;三是通过刺激多做项目增加了医院的收入;四是强化了医院成本节省。

  主要不足:一是刺激多做项目多收入;二是不能充分体现医疗服务业务量;三是成本由于受市场因素影响变化大,影响绩效水平;四是过分控制成本影响医疗服务质量;五是绩效差异平衡困难,影响内部分配的公平程度,每月需要调整。

  3、DRG 支付方式下的医院绩效模式探索

  目前医院粗放式医疗收入增长模式,遇到医保付费改革的压力瓶颈,有可能导致增收不增效,医院为“医保打工”的窘境,还可能导致执行不力,约谈政治风险丛生。DRG控费为第一宗旨,倒逼医院绩效作为指挥棒,需要与时俱进,从“粗放式扩张增收模式”转向“精细化内涵质量效益增长模式”,从增收转向增效,“工作量效能积分绩效模式”适应DRG医保支付制度的变革。

  3.1 目标管理是运营管理的出发点和落脚点

  针对医院的均衡发展,按照平衡卡(BSC)最关键的“KPI”指标纳入目标考核管理,针对医院管理战略影响重大的指标,建立目标管理的指标体系。DRG按诊断相关分类系统,是运用统计控制理论原理将住院病人归类的方法。主要特点为:一是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等特点对相关疾病进行分组;二是医疗保险按病人所属的疾病相关分组付账。这一付费模式转移了控制医疗费用的主体,医院和医师获得利润空间的方式只能是以低于固定价格的费用提供医疗服务。

  3.2 积分管理适应DRG 医保付费改革

  主要围绕“工作量积分、医疗项目风险难度系数积分、病种风险难度系数积分、成本控制计分”,实现四轮驱动绩效激励机制,通过基于平衡积分卡(BSC)建立关键KPI绩效考核体系,与全面质量管理相结合,推行全方位服务满意度评价,建立绩效约束机制。通过积分管理设计,实现不与收入挂钩,规避了政策风险;与医保政策衔接,适应病种分值付费、DRG医保预付费制度的改革。

  DRG病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效,纳入工作量效能绩效管理体系,并作为重要内容。绩效工资核算公式为:

  病种价值积分=(病种医保支付标准—科室病种成本)×病种风险系数

  科室工作量效能绩效工资=[工作量积分×BSC(KPI)

  绩效考核得分±日常缺陷管理考核得分]×积分单价

  工作量积分=业务量积分+医疗项目价值积分+病种

  价值积分+会诊价值积分+工作时间价值积分+科教价值积分

  积分单价=标杆绩效预算/工作量效能绩效工资总额

  4、总结

  新医改的医保时代,医院不再是单纯追求收入上升,而是追求效益的提升,通过增量绩效增加服务量,控制和消化成本。增量是基础,没有门诊量和出院人数的增加,何谈绩效!成本管控要精准,从传统的事后成本核算转向事前的成本预测、成本控制,降低成本消耗,提高医疗服务能力达到增效的目标,实现社会效益和经济效益的双丰收。

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