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健康管理:医保主导下的市场规模想象
2020.10.20来源:村夫日记

  面对全球性的老龄化和医疗开支持续高速增长,健康管理一直被各方寄予厚望,希望通过对慢病人群的持续管理,降低或减缓整体性的医疗开支增长。

  从世界各国尤其是高度老龄化的发达国家来看,健康管理主要是医院的附属服务,核心目标是为了满足支付方的控费需求而不是医疗机构自身的主动需求。由于健康管理涉及从筛查、治疗到院外管理等多个环节,但支付方对相关各个环节的支付水平远低于住院和问诊,医疗机构的动力始终是不足的。

  但另一方面,由于健康管理对医疗数据的连续性和医疗资源的全链条匹配有着明确的需求,属于院内向院外延伸的服务模式,院外公司要同时匹配如此众多的资源较为困难。而且,医疗服务本身就是高度区域化和分散化,附着于其上的健康管理也同时具备区域化和分散化的特性,这导致院外的独立第三方服务不得不按照重资源的模式去拓展。但能同时具备进行全国性拓展的企业基本不存在,因此,大部分健康管理公司只能在区域获得发展。

  因此,在医疗机构动力不足、医院资源获取挑战大和难以全国性扩张的前提下,独立第三方健康管理始终难以起量做出规模。

  不过,这并不代表在部分国家的特殊市场条件下,健康管理仍能获得一定的发展。比如,在商保较为发达的美国市场,由于企业和保险公司将健康管理作为一种企业福利和医疗控费的手段,健康管理的第三方服务得到了明确的支付方支持,但这类健康管理都属于较轻的模式,更多的偏向于由教练而非医生和护士来对病人进行管理。因此,这一模式的核心是由企业福利主导的院外模式。

  而在院内,随着支付方压力大增大,医院对健康管理的发展是不得不进行。比如,美国的杜克大学附属医院曾经在20世纪90年代推出充血性心力衰竭的健康管理项目,试点后非常成功,有效的降低了病人的住院率并提高了健康水平,但由于支付方的政策对其并没有激励,导致医院的收入出现了损失,也就没有动力继续下去。但随着价值医疗的实施,支付方加大了再入院率的考核,医院的健康管理动力被激发出来,杜克大学附属医院迅速将这一项目升级迭代,避免了自身可能遭受的数千万美元的罚款。

  而在医保主导的市场,无论是日本、澳大利亚还是西欧,医保都是将健康管理服务的费用直接支付给医疗机构,从筛查、宣教、追踪和照护等全链条对病人进行支付。由于医保支付直接面向院内,这些费用无法向第三方转移。而且,医院虽然对健康管理的动力不足,但在医疗服务竞争日益激烈的市场现状下,医院有获取和留住病人的需求,这也导致他们更愿意将病人留在自己手里,而不是分给第三方。

  不过,由于医疗服务守门人本身是一个较为昂贵的制度,在需要压低医疗成本的非高福利国家和地区很难全面推开。在医保主导的不同地区呈现出两个不同的发展方向,在有守门人制度的地区,院外和基层医疗机构会对病人进行共同管理,其中以基层医疗机构为主。而在没有守门人制度的地区,病人则更多的集中在大医院,即使政策对基层倾斜,病人也更愿意在大医院接受健康管理。但大医院事实上没有时间和精力同时管理如此众多的病人,这导致病人的实际参与率和医院的服务能力都被大大削弱了。

  从全球市场来看,在类似美国这样的商保发达市场,健康管理分为由院内医疗机构发起的和院外由企业健康福利发起的两大市场。在前一市场,第三方主要提供信息系统和衔接服务,而在后一市场,第三方则根据企业需求提供团体健康管理服务,比如减重、慢病管理等。而在其他以医保为主要支付方的市场,健康管理主要依靠医保支付给医疗机构,而非第三方服务公司。其中原因正如上述分析提到的,所有的医保支付都明确到医生和护士在医疗机构内的具体行为,而不具备院外场景。由于医保为主的市场,商保普遍偏弱,企业健康福利市场很难做出规模,这也是为什么健康管理公司很难在医保为主导的地区做出规模的原因。

  不过,即使在商保发达的市场,面向个人的健康管理市场也从未发展起来,这固然是因为个险不是发达商保市场的主力,也因为直接对个人进行健康管理的挑战巨大。在美国推出平价法案(ACA)之后,个险曾经迎来一定的发展,但各类号称能通过健康管理来控制赔付的保险产品全部失败,最后只能依靠大规模上涨保费来覆盖亏损。

  健康管理为什么只有在团体保险才能成功,其中的原因或可从已经上市的慢病管理公司Livongo可见一斑。当一家企业成为Livongo的客户,Livongo通过客户的医疗数据进行分析,筛选出适合Livongo糖尿病管理项目的客户群,然后Livongo通过三种方式联系这一潜在客户群,包括发email,邮寄和工作现场交流这三种方式,潜在客户群中最终加入Livongo糖尿病管理项目的人数就是参与Livongo糖尿病管理项目的会员数量。客户参与率在2018和2019年分别是34%和35%。由于用户对健康管理的拒斥心理较强,使得个人付费意愿极低。这代表了健康管理的企业支付因素将是对这类商业模式起决定性作用的。

  所以,企业健康福利是能推动院外第三方健康服务快速增长的唯一模式,这对互联网医疗和健康管理的原理都是一样的。在中国市场,由于医保已经明确短期内不会对健康管理进行支付,这意味着一个院内的健康管理市场并不存在。而商保市场本身较弱,主要以个险为主,无法成为真正的支付方,而团险市场过小,难以支撑起足够的规模。唯一发展的路径还是类似互联网医疗一样,依赖巨大的寿险市场客户,但与在线问诊不同,健康管理本身是逆人性的,这与用户能通过问诊获取医生专业意见以及药品有着很大的不同。

  从表面上来看,只要保险公司将这些服务涵盖在保险产品中,自然用户就得到了这些服务,既然免费的,就没有什么理由不去用。

  而事实上,用户使用这些服务上也等同于耗费他们的时间,他们的需求迫切性决定了他们首先会花时间在什么样的服务上,医疗需求并非购物、饮食这样可以创造的需求,而是当下迫切产生的需求,因此对于大部分人来说,在医疗服务的获取上最多的时间用在了医生端,然后是获得检查和产品,最后才可能是非医疗资源提供的服务——保险公司提供的健康管理。只有对自身健康最有积极性的人才会主动参与疾病管理项目,而如果本身没有动力,要改变这种状况仍然是很难的(哪怕是免费,Livongo的案例已经证明了这一点)。作为迫切性最末端的服务,用户有多少动力和迫切性去使用是极大的难点。

  因此,在医保主导的中国市场,如果医保不去覆盖健康管理,寄希望于商保来推动第三方健康管理市场规模快速增长只能是一种市场想象。

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