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区域点数法总额预算+按病种分值付费等对药企影响几何?
2020.10.26来源:药智网

  2020年10月19日,国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》,要求各省组织试点城市申报材料,在10月20日之前报送。方案提出:“用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。”“逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系。”“试点范围以地级市统筹区为单位,对辖区内医疗机构全覆盖。”“实行基于大数据的监管。”“加强重点病种监测,确保医疗质量。”乍一看,都没有直接涉及药企。仔细推敲,每一条都有深远的用意。

  本文,笔者试图探讨“区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管用”对药企有哪些影响?

  从病种到品种,点数反映着自上而下的变化

  区域点数法覆盖总额预算、覆盖所有医疗机构,也可能覆盖几乎所有疾病种类、医保支付方式。以一个单病种举例,目前围绕该病种所进行的一切医疗、医药服务行为,只要是有偿的,都会费用留痕,都将进入大数据池。以糖尿病临床治疗为例,有十几大类药品区分,过去选择其中不同用药方案,当然有经济性差异。未来再来观察治疗用药方案,不仅能从专业上判读技术性,更方便从经济合理性方面给出评价。这意味着,不仅是医生根据患者个体条件给出的处方是否经济,也倒逼相关企业、产品反思如何定价、调价,主动适应爱比价的冲动。

  从医疗到医保,价值要证明自下而上的主张

  过去,相关企业、产品只要做好医院准入、临床放量就快做好一切。在“区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管”试点扩面以后,任何企业、产品必须具备大志气、大决心,继续窝在少数几家合作医院里放量,显然经受不住大数据清洗发现问题的考验。层出不穷的不带金、只带量的竞争企业、产品,深刻地影响着相关赛道,吸引综合医改的监管部门来做重点监测。因为改革方向是高效、透明,企业、产品的竞争对手已不再仅是熟悉的同行,包括预防、治疗、康复服务,包括跨品类、跨代际的药耗,都可以带来费用数据上的竞争。

  按病种分值付费,对创新药的定价利与弊

  国家通过抗癌药谈判,解决了一部分市场刚需药品向医保用药市场的渗透难题,当时没有承诺约定采购量,还是最大程度地坚持了市场原则。一是相信患者有需要,二是相信医院会支持,三是相信竞争需完善,四是相信国产可替代。不管本土或进口专利药,它们只在仿制药、类似药、最新药上市以前那几年算是创新药,而且必须有确切的安全疗效,才可较自由地定价、调价。按病种分值付费,一手抓数据,对创新药是不利的,再好的东西也要比价、也要有合适价格;一手抓绩效,对创新药是有利的,只要坚持提供有价值的服务,就有说服力。

  按病种分值付费,对医药行业是个空前机会

  事出蹊跷必有妖。在大数据分析上千个统筹区的病种救治费用数据后,胜负分明。任何一家制药企业、医药商业很难覆盖全国、全部医药机构,当然,这个想法可以作为奋斗目标。但至少在一两个品种、品规上,坚持这种想法是极不经济、极不现实、极为疯狂的想象。按病种分值付费方式铺展开以后,医药生产、流通上的这种局限性正好为大数据差异比较所用。只要及时摆正努力方向,医药商业是可以告诉病种救治费用畸高的地区:你们是缺了没有好材料。我们期待更多数据向产业界开放。可以预言:医药研产不会那么拥挤,将鼓励差异。

  真正地腾笼换鸟,从辅助用药到重特大疾病

  众所周知,对罹患重特大疾病的患者处方过量化疗药物是谋财害命,处方过量辅助用药也是谋财害命,但性质轻了一些。“按病种分值付费+大数据监管”不仅能比较出来统筹地区内外的用药品种、品规差异,还能比较得到辅助用药的数量、金额占比。所以,从医保支付绩效、医院管理绩效的维度看,辅助用药首当其冲,需要规范使用、经济处方。所腾出来的医保资源和费用空间,将无条件地向重特大疾病治疗用药报销上倾斜,着力缓解“看病难看病贵”。

  医保、医疗、药耗、患者等数据将形成海洋

  各统筹地区之间的按病种分值付费机制运行水平,好比四大洋互联互通。有几个特征可以表现出来:一是海平面其实是不等高的,但差异不大。二是各海域的洋底地形不同,海上天气有别。三是会存在丰富、有序的洋流,周而复始地拉动海洋运转。四是频繁的风暴、浪潮,冲击形成全球各地类似的沙滩。

  医疗、医药的服务供方在这个生态环境里:可能像盐一样结晶,体现一定价值;可能像水一样蒸发,被时间所淘汰。这个过程可能极慢,类似化石形成的周期,但方向是没有改变的。海上必然有船,把医院比喻为船,医药就被放在一艘艘小船上飘摇。如果把船压得又衰老又沉重,有一起倾覆沉没的危险。

  DRGs可誉为巨型巡航舰队、海上工厂或者养殖网箱,从DRGs或任何精细化管理诞生出来管用高效的医保支付成果,都有原产地标签,都印证了医疗规律和卫生评估,都将传檄而定。一小撮、一小撮患者可能被选拔进行权益观察,一小队、一小队医生可能被聘请作为顾问医生,时间会留到不可忍而触发。

  “区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管”已有丰富的国际比较经验,从国家层级推动各省、城市启动试点,开弓没有回头箭,只会“千里之行,始于足下”。这对想干事、能成事的药企来说,比什么都好。对基于能力、观念走相反道路的企业、产品比什么都糟。

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