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黄华波:基金监管制度体系改革,这3问很关键!
2020.11.06来源:中国医疗保险

  来源:中国医疗保险

  作者:黄华波  国家医疗保障局

  2020年4月,中央深改委第十三次会议审议通过《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,国务院办公厅公开发布,以下简称20号文件。20号文件强调医保基金是人民群众的“救命钱”,一定要管好用好;明确基金监管制度体系改革的指导思想、基本原则、目标任务、主要内容、保障措施和基本要求。深入理解及贯彻落实20号文件内容,有必要就为什么、是什么、怎么做三个基本问题作深入探讨。

  为什么:必要性与可行性

  中央深改委专题研究、国务院专门下发文件,从党中央和国务院最高层面对基金监管制度体系改革作出部署,本身就表明这是一个重大的政治问题,需要高度重视、高位推动,加强顶层设计,推进取得突破。略作展开,可以从四个方面再作分析。

  完善医保制度的重要内容。2019年10月召开的党的十九届四中全会通过了《关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》,提出推进国家治理体系和治理能力现代化的重大命题。决定明确提出,到我们党成立一百年时,在各方面制度更加成熟更加定型上取得明显成效;到2035年,各方面制度更加完善,基本实现国家治理体系和治理能力现代化。同年11月,中央深改委第十一次会议审议通过《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》,以中共中央、国务院文件公开发布。意见明确,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务;到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成健全严密有力的基金监管机制等重要机制的改革任务。深入理解和准确把握基金监管制度体系改革要求,不妨从以人民健康为中心实施健康中国战略、推进国家治理体系和治理能力现代化、整体推进医疗保障制度改革等三大战略高度来再学习、再认识,从“保命钱”“首要任务”“严密有力”三个关键词来重点把握,从实现国家治理体系和治理能力现代化,整体深化我国医疗保障制度改革2021、2025、2035年三个重要时间节点来统筹推进工作。

  维护基金安全的迫切需要。20号文件指出,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发、频发,基金监管形势较为严峻。医保基金监管体系不健全,既有中国医保发展历史短、认识深化和工作推进需要一个过程的客观原因,也有制度体系不健全、体制机制不完善的瓶颈制约加剧的制度因素,还有相关方面尤其是医疗服务供给侧结构性改革进展不平衡的工作影响。为加强医保基金管理,更好保障群众医疗需求,党中央决策成立国家医疗保障局,统一归口管理医疗保障工作,缓解了医保基金监管的体制不顺压力,体制改革红利快速释放,直接效果就是两年来医保基金监管方面取得前所未有重大进展,大量的欺诈骗保行为被查处,初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。体制改革取得突破后,制度不健全的问题就更加凸显出来,亟需加快推进制度体系改革,建立健全基金监管长效机制。加快健全医保基金监管制度体系,深度净化医保制度运行的社会环境,已成为切实维护医保基金安全,促使我国医保制度尽快走向成熟、定型的紧迫任务(郑功成,2020)。

  适应经济新常态、应对人口老龄化的迫切需要。我国经济已从高速增长转入高质量发展的新阶段,经济增长速度下降导致医保缴费基数增长放缓,基金收入增长相应趋缓。近年来,职工医保基金收入一直保持两位数以上的增长速度,有些年份甚至超过20%,但收入增幅总体呈下降趋势,预测职保基金收入今后继续保持两位数增长将比较困难。另外,人口老龄化对医保基金支出的影响也十分突出,近几年,全国职工医保退休人员人均医疗费用是在职人员的4倍左右,职工医保人数占比26%的退休职工使用了60%的职工医保基金,且部分统筹地区职工医保在职、退休比已接近甚至超过1∶1。预计到2025年,全国60岁及以上老年人口规模将从2020年的2.66亿人增长到3.23亿人,累计增长5744万人,届时人口老龄化对医保基金带来的冲击将更加严峻。受减收和增支双重影响,医保基金收支平衡压力陡然增加。2019年,职工医保基金收入和支出同比增长10.7%、10.4%,居民医保则是9.3%、15.1%。加之群众医疗需求进一步释放、医疗技术进步、疾病谱变化等因素影响,医保基金收支压力将持续显现。2020年初新冠疫情发生,医保相继出台“两个确保”、减半征收医保基金等政策,基金收支压力更加严峻。

  适应实践新进展、提升基金监管效能的迫切需要。国家医保局组建以来,坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署,把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务,指导全国医保部门做好医保范围内医疗服务行为和医疗费用的监督管理,严肃查处医保基金使用中的违法违规行为,初步构建起打击欺诈骗保的高压态势。2019年,全国共检查医保定点医药机构 (含村卫生室) 81.5万家,占全部定点医药机构99.4%;处理26.4万家,占检查机构32.4%,追回资金115.56亿元,通过震慑效应间接扼制基金损失过千亿元。两年来,各级医保局探索开展飞行检查,开辟电话、微信、信件等举报渠道建立举报奖励制度,公开曝光违法违规典型案件,开展集中宣传等,取得明显成效。需要将这些证明行之有效的实践措施转化为稳定的、规范的制度安排,促进基金监管的制度化和规范化。

  总之,加强基金监管、维护基金安全,既要治标,更要治本;当前加强治标的同时,就要着手治本工作。推进基金监管制度体系改革,实现基金监管工作的制度化、规范化,突出制度机制、突出系统协调、突出改革创新,既有当前的迫切需要,也有长远的重要意义;既是当前加强基金监管、尽快扭转基金监管宽松软局面的迫切需要,更是着眼长远、建设长效机制、实现常抓不懈的必由之路。

  是什么:主要内容与重点亮点

  20号文件立足未来五年的目标任务,对基金监管制度体系进行系统设计、整体谋划,具有极强的针对性、整体性、可行性和前瞻性。不妨从以下几个方面重点把握。

  把握总体要求。总体要求包括指导思想、基本原则和主要目标。指导思想明确以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,明确了构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感的发展方向。四条基本原则突出了法治、共治、创新、信用四大治理理念,即完善法治、依法监管,政府主导、社会共治,改革创新、协同高效,惩戒失信、激励诚信。20号文件确定了建成两大体系、形成四个方面相统一全方位监管格局的五年建设目标,即到2025年,基本建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

  把握监管责任。20号文件规定了党的领导、政府监管、行业自律三个方面的主要责任。一是党的全面领导责任。医疗保障部门、定点医药机构需加强基层党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。公立定点医药机构需履行政治责任,加强监督考核与执纪问责。二是政府监管责任。政府需开展基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等工作,依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法查处违法违规行为,加大处罚力度。需建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。三是行业自律管理。医药卫生行业组织需在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构需落实自我管理主体责任,建立健全内部管理机制,履行行业自律公约,自觉接受医保监管和社会监督。

  把握监管制度。20号文件强调建立完善六方面重要制度。一是监督检查制度,包括日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等五种常用检查制度,“双随机一公开”、多部门联动、购买服务等三种重要检查机制。二是智能监控制度。充分利用大数据、云计算、视频监控、人工智能等最新信息化技术手段,加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。三是举报奖励制度。畅通投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,加强隐私保护,保障举报人信息安全。四是信用管理制度。重点建立定点医药机构信息报告制度,医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。五是综合监管制度。包括部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,网格化管理制度,行刑衔接工作机制等。六是社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。建立信息披露制度等。

  把握保障措施。20号文件明确要加强五个方面的保障措施。一是法治及规范保障。要求制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。完善定点医药机构协议管理制度,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。二是监督检查能力保障,建立健全基金监管执法体系,加强人员力量,强化技术手段。加强各级财政资金保障,通过政府购买服务加强基金监管力量。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议、信用等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革,加强基金预算管理和风险预警,建立医疗保障待遇清单管理制度。五是协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革,加强医药行业会计信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

  把握工作要求。一是加强组织领导。地方各级人民政府加强领导、统一部署、协调推进;医疗保障行政部门肩负医保基金监管主要责任;公安、司法、财政、卫生健康等部门依法履行相应职责,协同推进改革。二是建立工作机制。各省级人民政府要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当,积极主动发现问题,依法依规严肃查处问题,对欺诈骗保行为零容忍,公开曝光典型案件。切实落实监管职责,做好工作衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位。三是做好宣传引导。加强舆论引导,积极回应社会关切,广泛宣传先进典型,努力营造改革的良好氛围。

  怎么做:做在当下,谋划长远

  贯彻落实是关键。从工作层面促进20号文件落实,需要找准着力点,选准突破口,着眼长远谋划,立足当前发力,加快构建长效机制。

  以专项治理为着力点,强化基金监管高压态势。加强基金监管,当务之急是要把普发、频发的欺诈骗保现象打压下去,营造“不敢骗”的高压态势,为打造“不能骗、不想骗”的制度约束争取时间和空间。2018年5月国家医保局成立,9月联合卫生健康、公安、药监等开展打击欺诈骗保专项行动,仅第四季度一个季度时间各地即查处违法违规定点医疗机构3.4万家、参保人员2.4万人,追回医保基金近10亿元。2019年国家医保局开展打击欺诈骗保专项治理,实现现场检查全覆盖,收回基金115.56亿元。2020年,国家医保局继续深入开展专项治理,首次将医保经办机构纳入专项治理范围,同时确定对定点医药机构开展两次全覆盖的监督检查。落实20号文件当前基金监管工作重点,就是要全力以赴完成专项治理任务,确保监督检查全覆盖、无死角、严查处、强震慑,进一步巩固打击欺诈骗保高压态势。

  以试点示范为着力点,构建基金监管长效机制。打击欺诈骗保行为,不仅要“斩草”,还要“除根”,更需“换土”,构建医保基金监管长效机制。长效机制建立需要时间,更需要大胆探索、改革创新、及时纠错。2019年起,围绕基金监管方式创新、信用制度建设和大数据智能监控体系建设,国家医保局在全国范围内选取75个试点地区开展“两试点一示范”工作。经过一年的试点示范,各地基本完成第一年度试点任务,达到了“向改革要红利、向管理要效益”的试点效果。同时,还需突出治理机制建设,充分发挥各相关方参与基金监管的主动性、积极性、能动性。需加快立法进程,推动医疗保障领域首个专门条例即“医疗保障基金使用监督管理条例”出台,深入开展医疗保障基金监管规范年建设,加快执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚等方面的规范化。

  以举报奖励为着力点,完善基金监管治理机制。人民战争是中国革命成功的法宝。一是完善举报奖励机制,充分动员群众参与打击欺诈骗保的主动性,打赢反欺诈骗保人民战争。自2018年11月22日举报平台开通以来,截至2020年6月30日,国家医保局共接到各渠道举报线索近2万例,不少群众举报对发现骗保线索、锁定骗保证据起到关键作用。二是加强舆论宣传,利用每年4月全国医保基金监管集中宣传月扩大宣传效果,推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。三是加强部门协调配合和工作衔接,完善综合监管机制,加强联合惩戒。四是加大公开曝光力度,从国家、省级、统筹区多个层级大量曝光欺诈骗保典型案例,增强打击欺诈骗保的舆论氛围。

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