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DRG还没搞清楚,现在又来个DIP,不知道该如何处理?
2020.11.25来源:医学界智库

  国家医保局选择了30个城市作为DRG试点,2021年启动实际付费。

  最近经常听到的一句话,“DRG还没搞清楚,现在又来个DIP,不知道该如何处理?”明显感觉到“集体焦虑”,认真学习和了解DRG与DIP政策就知道,DRG与DIP医保付费不会两种方法在一家医院“并用”,医院不是“怨天尤人”,需要加快政策研究,发挥绩效考核指挥棒导向作用,练好内功备好“防风衣和雨具”,迎接医保支付改革“暴风雨”来袭才是真谛。

  1、为何出现“集体焦虑”?

  目前的DRG是“两套体系”不统一,一套是卫健主管部门的DRG,更侧重绩效评价,医院需要重视,因为涉及到绩效大考的成绩,影响医院的“面子”;一套是国家医保部门的DRG(CHS-DRG),更侧重付费,医院更加重视,因为影响到医院的“票子”,两套体系规则不一致,计算结果差异,不知道“谁对谁错”,把医院搞得“焦头烂额”,不知道如何处理“才是对错”。

  正在陷入DRG两套体系“焦灼”时期,还没搞清楚到底DRG是怎么回事?又来了“DIP”,犹如“雪上加霜”,出现了“集体焦虑”现象,甚至“顺其自然”的集体无意识,已经影响到医改最后“一公里”公立医院改革的深入。

  2、DRG与DIP不会两种方法在一家医院“并用”

  DRG与DIP是医保付费两种不同的方法,都是基于价值医保的“预付费”原理,改革按照项目后付费制度的不合理现象。

  DRG医保支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提,精确付费是DRG实施的重要保障。遵循“临床特征相似、资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从MDC到ADRG(376个核心组),直至DRG (618个)组的逐类细化。国家医保局选择了30个城市作为DRG试点,2021年启动实际付费。

  DIP医保支付改革,是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付,不再以医疗服务项目费用支付。国家医保局选择了71个城市作为DIP试点,2021年度实际付费。

  为何DRG和DIP试点有交叉的试点城市?

  就是试点城市两种医保支付方式并用,会有三种模式,一种模式,在三级医院使用DRG支付,在三级以下医院使用DIP支付;一种模式,全部实行DIP支付,三级医院再使用DRG考核支付;一种模式,DRG与DIP双规模拟,一种方式为主。

  所以,医院不用担心,一般情况,DRG与DIP两种方法不会在你家医院“并用”。

  3、医院要练好内功备好“防风衣和雨具”才是真谛

  DRG\DIP医保支付大势所驱,还要清楚数据源都是基于病案首页采集数据,并且绩效国考,无论三级还是二级公立医疗机构7项指标来自于病案首页自动采集计算,可见病案首页的重要意义,需要发挥绩效考核指挥棒作用,才能破解“集体焦虑”。

  1.绩效导向“向病案首页”要待遇

  无论是DRG还是DIP,重要的参考依据就是“病案首页”,正确规范完整填写病案首页,是DRG\DIP支付的重要凭据,绩效要导向关注“病案首页”质量,按照“病案首页”终末质控评分率设计绩效。

  ■病案绩效=病案首页数量×每份病案绩效单价×病案首页终末质控得分率

  2.绩效导向“向正确编码”要待遇

  无论DRG还是DIP,都是基于病案首页上确认的疾病诊断编码,作为支付参考的重要凭据,疾病编码的重要性可见一斑。主诊断是否科学合理,直接影响到医保支付率。所以,医院绩效设计就需要重点关注,加强逻辑关系不合理的“高(低)套编码”的绩效考核。

  ■编码套高(低)绩效考核=编码绩效×编码套高(低)指数考核

  3.绩效导向“医疗服务能力提升”要待遇

  DRG还是DIP,是基于价值医保付费,对风险高、技术难度大的病种,支付水平较高,一般情况,医疗服务项目收入占比越高,该病种的CMI值相对较高,医保支付率越高。所以,要加大医疗服务项目的绩效激励,扩展医疗服务广度和服务的技术难度,激励提高医疗服务能力。

  ■医疗服务能力绩效=医疗服务项目收入积分×积分单价

  4.绩效导向“向医疗效率提高”要待遇

  DRG采取时间效率指数和费用效率指数,是基于区域平均医疗效率指标作参考支付制度, DIP采取区域平均医疗费用做参考设计,因此,医院绩效设计需要激励导向,提高医疗服务效率,才能获得较好的医保支付率。

  5.绩效导向“向成本控制贡献”要待遇

  无论DRG还是DIP,都是基于预付费原理,给病种收入设定的“封顶线”,倒逼医院从激励多做项目多收入才能多得的绩效模式,向成本控制为主转型升级。

  ■DRG/DIP结余=(DRG/DIP医保收入+患者自费收入)-DRG/DIP病组成本

  ■DRG/DIP成本绩效=DRG/DIP结余×@%×KPI考核得分率

  总之,面对DRG\DIP医保支付大趋势,抱怨和逃避不能解决问题,加快研究、学习,做好准备,迎接医保支付改革“暴风雨”来袭才是真谛。

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