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病案是医院重要的“数据资产”
2021.01.28来源:华夏医界网

  国家卫生健康委办公厅《关于印发病案管理质量控制指标(2021年版)的通知》(国卫办医函〔2021〕28号,以下简称《通知》)明确强调,各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作,不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。病案是医院重要的“数据资产”。

  1、病案的涵义

  病案是记录医疗行为的载体,是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现,是医疗质量管理数据信息的主要来源,是各临床专业开展质控工作的基础。

  病案系所有医疗护理文件的总称,是指医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归,是医疗、教学、科研的基础资料,也是医学科学的原始档案材料。是指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案,由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。

  病案具有较高的法律效应,是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一,也是医保、商业保险、医保报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。

  2、病案管理

  病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平,体现了医院的医疗技术水平和医疗质量,是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。

  病案管理与医疗质量密切相关,是医疗质量管理的核心内容之一,病案管理主要有狭义和广义之分。狭义的病案管理指对病案物理性质的管理,即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义病案管理则指卫生信息管理,即不仅是对病案物理性质的机械性管理,而且还对病案记录的内容进行深加工,提炼出信息,对病案资料质量监控,向使用人员提供信息服务。

  3、病案管理质量控制指标

  《病案管理质量控制指标(2021年版)》解读指出,指标遴选制定主要体现以下几个方面特点:一是科学性。在涵盖门诊、住院病案的同时,覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节,围绕重大诊疗行为(特别是有创操作)、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标,保障医疗行为的可追溯性,为加强医疗管理和质控工作奠定基础。二是规范性。参照国际通行做法,对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定,对部分指标进行了补充说明,防止出现误解误读。三是可操作性。充分考虑指标相关信息的可获得性,并对指标进行了统一编码,便于行业交流和信息统计,适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。

  《通知》共分5部分27个指标,其中,一、人力资源配置指标3个,二、病历书写时效性指标4个,三、重大检查记录符合率3个,四、诊疗行为记录符合率8个,五、病历归档质量指标9个。

  4、病案是医院的“数据资产”

  数据资产是什么?数据资产是指由医院拥有或者控制的,能够为医院带来未来经济利益的数据资源,以物理或电子的方式记录的数据资源。值得注意的是,医院的数据资产包含了纸质文件和电子文件,因此医院需要将纸质文件电子化存储后,与原生电子文件融合,才能真正地形成数据资产。

  随着我国医改的深入,特别是医保DRG\DIP支付制度改革,公立医疗机构绩效考核,电子病历得到较快的发展和应用,数据价值作用逐步体现,逐步成为医院重要的“数据资产”,主要表现在,第一,病案(首页)是医保DRG\DIP支付的重要凭据,影响到医院经济来源的“票子”;第二,病案(首页)是公立医院绩效考核7项指标获得的依据,影响到医院的考核的“成绩”;第三,病案是评价医疗服务行为的记录依据,影响到医疗质量评价的“面子”;第四,病案是医疗纠纷处理重要的法律“证据”;第五,分析学科和医师医疗医疗服务能力,提升医疗质量;第六,加强临床路径回归分析,开展病种成本核算,推进业财融合;第七,有助于分析合理用药,降低药占比;第八,为内部绩效考核评价提供数据支持;第九,数据挖掘和分析,产生医院精益管理更多的信息。

  总之,关注病案质量管理,不仅仅是做好病案的基础工作,更要积极探索,发现和挖掘病案中的“数据宝藏”,应上升到“数据资产”的角度对待。

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