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HMO的核心是医院向保险让利 不是健康管理
2021.02.24来源:村夫日记LatitudeHealth

  长期以来,HMO一直是中国保险和医疗机构试图模仿建立的商业模式,但市场对HMO的理解一直仅仅局限于保险和服务结合即能产生化学反应般的点石成金效应,医疗服务和保险都能籍此获得规模化发展。且不论保险+服务是否在中国完全没有真实的发展土壤,就保险和服务的协同来看,核心不是健康管理本身,而是医院向保险持续让利。从美国成功的HMO组织来看,医疗机构向保险的收费价格都远低于市场其他商保支付价格,而健康管理只是HMO成功发展的一个结果而不是原因,这也是中国市场对HMO的最大误解。

  所谓的HMO是指用户(企业和个人)缴纳固定的费用(以月缴为主)以获得一个包括诊所、合约医生组织、专科医院和全科医院等全覆盖的指定医疗网络服务。由于用户的就医网络受到限制,HMO服务提供方将提供更优质的覆盖和自付减免,这与一般的医疗保险都有高达20%左右自付(Co-pay)比例相比是较为优惠的,而且很多HMO都在保险支付的自费额度上设有上限,超出部分用户无需再进行支付。

  美国是联邦医保和商保并立的二元体系,所有工作人群全部进入商保覆盖范围,老年人则由Medicare覆盖,包括儿童在内的其他弱势群体则由Medicaid覆盖。美国医院对商保的收费是按照Medicare基准价的2-4倍,即一样的服务,价格完全不同,这导致医疗服务价格极度不透明,也为HMO的发展奠定了土壤。

  根据美国兰德公司最新推出的研究报告《Impact of Policy Options for Reducing Hospital Prices Paid by Private Health Plans》,美国病人在医院的开支为1.2万亿美元,占整体医疗支出的40%,如果医院按照Medicare的均一费率收费,可以为美国医疗每年节约2366亿美元,约为当前整体医院开支的20%。

  由于医疗服务价格不透明,商保对医院的支付价格都是依据双方谈判确定,商保在一个地区的用户规模越大,其所能获得的折扣也就越多。如果保险公司希望在一个地区构建一个窄网络的HMO,会将自身大体量的会员导入到指定医院,从而给医院带来超出原先合约的更多病人,医院也愿意为此让利更多。由于保险公司获得更低的服务价格,在保费上可以相应下降,从而使自身的保险产品更具吸引力。

  而对于以医院自身为主体发展的HMO,由于早期构建保险计划的成本较高,且用户规模需要从医院端导入,医院自身的品牌和原有客户数量成为发展关键。如果医院自身品牌吸引力不高,很难吸引原有病人之外的保险客户,保险规模化就难以发展,而如果医院本身有大体量用户,转化的可能性较大,才有市场发展的可能性。

  因此,如果从商保端构建HMO,保险公司往往会选择自身用户具备优势的地区,特别是大型都市圈周边,以保证能获得合作医疗机构的高折扣,这样才能以低保费进一步获客。如果从医院端构建HMO,则首先自身是具备大体量用户群,且周边人口密集,可吸引新保险客群的地区。

  HMO之所以吸引人,是因为其为商保节约了开支并推动保费的下降,从而吸引更多保险用户。而对医院来说,HMO可以为自身带来巨大的流量,通过服务的折价可以获取更大规模,从而推升自身的营收规模持续上升。

  不过,HMO的发展不是一帆风顺的,很多HMO组织最终难逃失败。自从2010年以来,美国的医疗服务方已经开设了超过90个整合医疗计划,但真正能够不亏损的却屈指可数,更不要说能够持续盈利并获得快速发展的。

  结合美国过去40多年的发展历史,整合医疗的早期发展确实是比较缓慢的,但成功率较低却也是毋庸置疑的。这里核心的原因有三点:窄网络、支付方和服务方的矛盾以及用户数增长缓慢无法产生规模效应。

  首先,窄网络无法吸引到足够的用户,这无论对团险还是个险都是如此。用户购买商业医疗保险最重要的考虑因素之一是医院网络,如果只有局限于一个地区的窄网络,那核心要考察的是这个网络里是否有优质的医疗服务机构,如果无法做到这一点,这样的医疗保险很难吸引足够数量用户的加入,保险讲究的是规模效应,如果只为一小部分用户服务,保险的固定成本可能都无法分摊。

  其次,自身的医疗服务和支付产生了内在的矛盾。由于窄网络的存在,特别是优质医疗资源的匮乏,整合医疗服务必须以更优惠的价格吸引用户或者添加其他优质医院进入。但是,如果价格降低,就不得不削减支付给医院和医生的赔付比例,从而引发医疗服务机构自身的成本压力,这与开设医院自己的保险计划初衷完全背离,也是医院无法长期承受的。而添加优质医疗服务机构的进入则直接与自身的医疗机构竞争,更加是无法容忍的。因此,如果自身医疗资源不够强劲而去拓展保险计划,则会面临很大的内部矛盾从而引发亏损并最终导致保险计划的失败。

  再次,用户数增长的瓶颈。由于窄网络的存在,用户只可能是居住在这些医疗服务地区的周围而不可能在其他地区,这严重的限制了整合医疗服务的扩张。保险公司可以添加大量的医疗网络进入,从而吸引用户的进入,但医疗服务机构自身的保险计划无法大规模拓展服务网络,因为这与自身的利益是不相容的。在无法快速拓展用户的前提下,大部分整合医疗计划不得不面临高额的行政成本,如果是主要发展个险,更要面对个人用户逆选择导致的高额医疗开支,这都严重挤压了保险的利润,最终引发高额的亏损。

  比如,北加州的大型医疗集团Sutter Health虽然拥有较强的医疗资源,但其自建的保险计划在两年的时间里亏损超过1亿美元。这主要是因为面对凯撒和其他全国性保险公司的竞争,其医疗服务网络只能偏居于北加州,无法吸引全加州的或者跨州的用户。因此,Sutter Health不得不依靠与全国性的大型保险公司来共同开发市场,这才有了与Aetna的合作。

  最后,没有对风险和收益作出较为现实的预判也是一些HMO失败的原因。有些医疗机构并没有对该区域的其他保险计划和医疗服务机构作出明确的分析就匆忙推出HMO,这很容易就导致失败。从一些案例来看,不仅光依靠诊所就推出HMO是无法有效获得竞争优势的,即使在某个区域已经构建了一个完整的医疗集团来做HMO的风险也是很大的,比如Memorial Hermann虽然在休斯敦地区规模很大,但由于当地有MD Aderson这样的巨头,其自身的保险计划的吸引力相对较弱,早期就面临亏损。另外,在针对老年人的Medicare市场,如果不能吸引有更多医疗需求的如慢病人群加入,相关的HMO计划是很难获得利润的,最终难免被迫关闭。

  因此,HMO的发展核心在于用户体量和医疗机构的认可(实际就是让利),如果医院或医生不认可,或者无法获取足够的用户规模,其发展不可能持续。由于支付给医生固定薪酬,HMO在早期的固定开支极高,这需要有足够体量的用户导入才能保证财务的可持续性。而且,支付给医生固定薪酬导致医生团体认为只有整体水平不高的医生才愿意接受这样的条款。由于HMO强调预防来减少病人生病的概率,这对医生的收入会产生影响,医生并不希望总体医疗开支降低。因此,无论是从医疗服务模式的认可,还是实际对医生团体的利益冲击都导致HMO无法成为一个主流的服务模式。

  当然,健康管理本身对HMO还是有很大价值,特别是通过预防和诊后及院后的健康管理来控制病情的进展以减少长期的医疗开支,但发展健康管理的前提是能够有足够的用户规模和医院及医生对商业模式的认可,尤其是医院愿意降低收入来换取规模。

  如果离开这两个前提,健康管理对HMO的发展没有价值。比如,Harken Health是2015年由UnitedHealth投入6500万美元建立的,在后续又追加投入了1.2亿美元。当初UnitedHealth看重的是Harken Health的服务模式能够从总体上降低医疗开支。在为病人服务方面,Harken Health为每位用户提供专职的健康管理教练、无限制的医生问诊次数、心理咨询和24小时在线咨询,甚至还包括瑜伽课和针灸服务。在服务团队方面,Harken Health给予医生较高的固定薪水,以此来保证服务质量和避免医生追求过度医疗。

  通过对用户的健康管理,Harken Health能够在诊前更好的与用户沟通并为用户导诊,在诊中提供更贴近用户的有针对性的服务,在诊后对有健康风险的用户提供贴身的健康管理,发现并及时降低其医疗风险,从而相对的降低整体医疗开支。

  虽然构想的比较美妙,但在具体的实践中遇到了巨大的挑战。Harken Health虽然在2016年获得了3.3万名保险会员,但在2016年上半年,其亏损就达到将近7000万美元。在发生巨额亏损后,原来的CEO被迫离职,但新任CEO并无法扭转颓势,最终在2017年5月宣布彻底关闭。

  从实践来看,医疗市场没有魔法,不存在点石成金的奥秘,核心是价格和规模的平衡,而不是其他要素。规模可以带来价格优势,低价也可能带来规模,但这两者的前提是优质医疗资源的获取。但实际上,在优质医疗资源带来的规模优势下,很难说服医院折价提供服务,所以HMO只可能是一个主流模式的补充,不可能自身成为真正的主流。

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