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门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点政策问答
2021.09.15来源:国家医疗保障局

 一、哪些门诊慢特病能够跨省直接结算?

  本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病纳入试点范围。

 二、哪些地区参保人员可以享受门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算?

  2021年底前,每个省(自治区、直辖市,含新疆生产建设兵团)至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点,各试点地区完成医保经办机构信息系统升级改造、测试、验收后,该地区参保人员跨省就医时可以享受门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通情况。

 三、哪些参保人员能够办理门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算?

  已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定,并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的人员。

 四、哪些定点医疗机构能够开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算?

  试点地区在已开通普通门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、管理规范,并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构开展试点。经过必要的系统改造和充分测试后,上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息,参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询。

  五、门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算执行什么报销政策?

  为了兼顾各地病种范围差异,门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时,会使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称,暂按项目付费方式进行结算。结算时,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

  就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的,执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的,定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的,由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

 六、定点医疗机构如何获取参保人员门诊慢特病认定资格信息?

  参保地经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息及时上传国家医保局信息平台,以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展相应的诊疗结算服务。

  就医地定点医疗机构在为异地参保人员提供门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务时,可通过国家医保局信息平台获取参保人员门诊慢特病待遇资格认定信息。

 七、定点医疗机构门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算执行什么结算规则?

  定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时,应专病专治,合理用药,将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。

  温馨提示:

  目前,本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围,各地规定的其他门诊慢特病费用暂时不能跨省直接结算。考虑到各地普通门诊和门诊慢特病报销水平不同,为了避免影响参保人员待遇水平,减少定点医疗机构反复退费重结的事务性负担,参保人员在定点医疗机构发生各地规定的其他门诊慢特病费用时,不要通过普通门诊医疗费用跨省直接结算,需按参保地规定的原流程全额结算,回参保地报销。

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