琼医保〔2023〕35号

各市、县、自治县医疗保障局、医疗保险服务中心，各定点医疗机构：

  为加强定点医疗机构普通门诊药品费用监管工作，2022年4月8日，省医保局、省医保中心联合印发《关于开展医疗保障智能监管系统普通门诊违反药品适应症规则试运行的通知》(琼医保〔2022〕75号)(以下简称《通知》)，自2022年2月1日起试行对全省定点医疗机构联网结算的普通门诊药品违反适应症规则情况进行智能监管(以下简称普通门诊药品适应症智能监管)。根据《通知》要求，开展普通门诊药品适应症智能监管后，医疗机构应加强内控管理，对本机构药品使用违反适应症行为开展自查自纠，医保部门对医疗机构在试运行期间出现违反药品适应征费用不作扣款，但在后续检查发现违规的仍将按有关规定进行扣款并处罚。为进一步推动普通门诊药品适应症智能监管工作，现将全省医保智能监管系统普通门诊违反药品适应症规则试运行情况通报如下：

  一、适应症监管总体情况

  目前我省普通门诊药品适应症监管上线规则数量456条，涉及国家药品目录内所有存在限制条件的药品，监管环节包括事前提醒、事中预警和事后审核，监管范围覆盖我省全部医疗机构联网结算的普通门诊药品费用。

  2022年，普通门诊药品监管规则应用于医保基金合计26.47万次，涉及2171.11万元。其中事前提醒8.23万次、380.25万元，事中预警5.24万次、294.04万元，事后审核检出13万次、1496.82万元。普通门诊药品监管检出金额占全年药物检出金额的20.6%。全年共计扣款77.52万元，占事后审核业务初审金额的5.17%。

  二、监管规则执行情况

  (一)险种检出情况

  2022年度普通门诊药品适应症规则触发13万次，其中职工医保触发5.48万次，占比42.15%，城乡居民医保触发7.38万次，占比56.79%，离休人员医保触发0.14万次，占比1.07%。

  2022年度普通门诊药品适应症规则触发涉及医保基金1496.82万元，其中职工医保触发715.23万元，占比47.78%，城乡居民医保触发736.91万元，占比49.23%，离休人员医保触发44.68万元，占比2.99%。

  (二)监管规则触发情况

  2022年度普通门诊结算共有272条规则触发记录，其中规则检出金额超过10万元有34条，排名前34的规则检出次数8.40万条，初审检出金额1103.66万元，触发次数占总触发次数的64.64%、总检出医保金额的73.73%，应作为重点监管规则。其余238条规则呈分散少量形态分布，规则检出次数4.59万条，初审检出金额393.16万元，触发次数占总触发次数的35.36%、总检出医保金额的26.27%。

  (三)医疗机构检出情况

  2022年度普通门诊结算触发规则的共766家定点医疗机构，其中检出金额超过10万元的定点医疗机构有21家，排名前21的定点医疗机构初审检出次数9.14万条、金额1286.26万元，占总触发次数的70.30%、占总检出医保金额的85.93%。根据统计结果，触发门诊规则主要集中在三级定点医疗机构，我省二三级医疗机构普通门诊药品违反适应征检出数量占全部医疗机构检出总量的96%。

普门药物检出排名前10的医疗机构

(单位：万次，万元)

  (四)药品检出情况

  2022年普通门诊试运行初审检出金额排名前十位的药品分别是：艾普拉唑肠溶片，注射用头孢美唑钠，磷酸奥司他韦胶囊，磷酸奥司他韦颗粒，外用重组人碱性成纤维细胞生长因子，吗替麦考酚酯分散片，富马酸伏诺拉生片，百令胶囊，安脑丸，谷胱甘肽片。

普门药物检出排名前20的药品

(单位：万元，百分比)

  三、存在问题

  普通门诊违反药品适应症规则试运行期间，发现部分医疗机构对此项工作不够重视，未能积极采取措施加强内控管理，没有主动引导医务人员适应普通门诊药品适应症智能监管。存在部分医务人员因对医保药品目录限制支付政策掌握不够熟悉导致频频出现违反药品限制支付条件的情况，部分医务人员因未能准确把握政策及监管规则而影响参保患者合理用药，部分医务人员错误认为普通门诊用药不执行药品目录限制条件。

  四、下一步工作要求

  综合近一年来全省医保智能监管系统普通门诊违反药品适应症规则试运行情况，2023年度计划在广泛征求意见建议基础上，分批上线普通门诊药品适应症监管规则，优先选择部分违规行为明确集中的规则上线运行，未正式上线的门诊规则继续按照试运行方式运行，后续将根据实施情况适时调整。

  (一)各市县医疗保障局要高度重视普通门诊药品适应症智能监管工作，充分利用监管规则正式上线前的窗口期，认真研究通报中的典型性、倾向性问题，采取有效措施督促定点医疗机构认真整改。并加大政策宣传力度，引导群众充分认识普通门诊药品适应症智能监管工作的意义和目的，坚决避免上线后因整改不到位而产生社会负面舆情的风险。

  (二)各市县医保中心要认真梳理试运行期间本地定点医疗机构违反适应症监管规则情况，针对长期性、严重性问题，重点进行现场稽核，严格协议管理相关要求。并结合普通门诊药品适应症日常申诉审核等工作，引导定点医疗机构改善门诊就医行为，完善佐证病史资料，积极适应普通门诊药品适应症智能监管工作。

  (三)各定点医疗机构要切实提高认识、转变观念，以积极的姿态适应普通门诊药品适应症智能监管工作。根据通报内容，认真研讨门诊适应症规则检出情况，健全内控管理制度，规范诊疗行为。围绕普通门诊药品适应症智能审核环节，调整优化门诊就医整体安排。扎实开展内部教育引导工作，做好参保患者的解释工作，防止个别医务人员为避免扣款而减少开展医保内诊疗服务行为引发社会矛盾。 

  附件：2022年门诊试运行数据统计表

  海南省医疗保障局

  海南省医疗保险服务中心

  2023年3月3日

  (此件主动公开)

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