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川医保办发〔2025〕2号
各市(州)医疗保障局、政务服务管理部门，省医疗保障事务中心、省医疗保险异地结算中心：
按照《国务院办公厅关于印发〈“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》(国办函〔2024〕53号)相关要求，省医疗保障局会同省政府政务服务和公共资源交易服务中心制定了《四川省就医费用报销“一件事”实施方案》，现印发给你们，请认真抓好落实。
四川省医疗保障局 四川省政府政务服务和公共资源交易服务中心
2025年1月3日
四川省就医费用报销“一件事”实施方案
为进一步方便参保群众办理异地就医备案和医疗费用直接结算等业务，按照《国务院办公厅关于印发〈“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》(国办函〔2024〕53号)要求，特制定本实施方案。
一、工作目标
进一步强化医保业务协同办理，从参保人视角出发，将职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案(以下简称“异地就医备案”)、门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算4个事项进行整合，进一步优化业务流程，形成统一的办事指南，2025年3月1日起推行就医费用报销相关事项联办，实现联办事项在不同地区、不同层级无差别受理，提升参保群众医保获得感和幸福感。
二、工作内容
(一)明确业务范围。
1.职工医保个人账户家庭共济办理：本省参保职工的医保个人账户用于支付近亲属在省内参加居民医保的个人缴费、支付已参保近亲属在省内定点医疗机构就医购药发生的个人自付医药费用。共济前需绑定家庭成员关系，已绑定的无需重复绑定。
2.异地就医备案：包括异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案、其他临时外出就医人员备案。参保人根据自身情况自行选择备案类型，备案有效期内无需重复备案。
3.门诊慢特病费用跨省直接结算：参保人因患有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等已纳入跨省联网直接结算的门诊慢特病病种，按照参保地规定完成医保门诊慢特病待遇认定和异地就医备案后，跨省异地就医可在相关定点医疗机构直接结算医保费用。
4.医疗费用报销直接结算：我省基本医保参保人员在省内定点医疗机构发生的医药费用中应当由医保统筹基金支付的部分，直接在相关的定点医疗机构直接结算。
(二)确定办理渠道。依托四川政务服务网“一件事”服务专区建立就医费用报销“一件事”服务入口。其中，异地就医备案通过四川政务服务网申请办理。职工医保个人账户家庭共济办理业务中，参保职工可通过四川政务服务网或四川医保公共服务平台申请使用个人账户为近亲属缴纳居民医保费;在省内定点医疗机构使用个人账户为已参保近亲属支付就医购药发生的个人自付医药费用。门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算在相关定点医疗机构直接办理。
(三)优化办理流程。梳理就医费用报销“一件事”中具体事项所需的材料清单，进一步简化办事流程。根据受理条件、申请材料、办结时限、办理流程、办理结果等要素，编制就医费用报销“一件事”办事指南，实现“一件事”办事指南线上线下同源发布。
(四)推动线上线下融合办理。采取线上线下相结合的方式办理，群众根据不同业务选择不同办理渠道。线上通过四川政务服务网“高效办成一件事”服务专区“就医费用报销一件事”专栏申请。线下通过各医保服务窗口或定点医疗机构办理。各级政务服务大厅综合窗口按照首问负责和一次性告知的要求，开展就医费用报销“一件事”咨询、导办、帮办等服务。相关定点医疗机构为参保人员提供门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算、使用职工个人账户为近亲属支付就医购药发生的个人自付医药费用服务。
(五)明确系统对接模式。完善四川省医疗保障一体化平台功能，加强系统之间的对接和优化，通过四川省医疗保障一体化平台与省一体化政务服务平台现有的数据通道完成数据分发，并实时将办件数据上报省一体化政务服务平台(即B2模式)。
三、职责分工
(一)省医保局：负责优化业务流程，完善系统功能，指导各级医保经办机构和定点医疗机构及时按规定为参保群众办理相关业务，将办理结果反馈至省一体化政务服务平台。
(二)省政务服务和公共资源交易服务中心：在四川政务服务网“一件事”服务专区建立就医费用报销“一件事”服务入口，及时归集办理结果信息和数据;指导各地政务服务大厅综合窗口开展就医费用报销“一件事”咨询、导办、帮办等工作。
四、组织保障
(一)提高思想认识。各地医保部门要提高政治站位，进一步统一思想，高度重视就医费用报销“一件事”工作，开展专题业务培训，指导经办人员和定点医疗机构为参保群众提供经办服务，确保就医费用报销“一件事”工作落地落实。
(二)推进部门协同。各地医保部门要切实履行牵头单位责任，主动对接同级政务服务等部门，加强协作配合，组织开展业务培训，确保相关人员全面掌握工作流程，不断提升服务水平。针对办理过程中出现的问题，要主动沟通、及时汇报、有效反馈，提高业务办结率。
(三)加强宣传解释。各地医保部门要通过四川政务服务网、政务服务大厅等渠道做好宣传解读和引导服务，准确告知群众就医费用报销流程，提高就医费用报销“一件事”知晓率，提升群众办事满意度。
京公网安备 11010802036726号
