附件2

广西申报新增医疗服务价格项目信息存档表

医疗机构（公章）：
1．项目类别	1.综合医疗服务类:

一般医疗服务口一般检查治疗口其他医疗服务项目口

2.医技诊疗类:

医学影像口超声检查口核医学放射治疗口 检验口

血型与配血口病理检查□

3.临床诊疗类:

临床各系统诊疗口经血管介入诊疗口手术治疗口物理治与复口

4.中医及民族医诊疗类:口

（请根据实际情况在“□”内画“√”或者画“×”，不得空置）
2．项目名称
3．项目内涵
4．内涵一次性耗材
5．除外内容
6．计价单位
7．医院预期价格及构成	1.项目预期价格（不含可另行收费耗材）： （元）

（1）项目基本人力消耗：医生 （人）、技师 （人）、护士 （人）

项目基本耗时： （分钟）

技术劳务价值部分费用 （元）、占预期价格 %；

（2）内涵一次性耗材、设备分摊费用 （元）、占预期价格 %；

2.可另行收费耗材费用 （元）、占预期价格 %。

8．计价说明
9．项目临床意义
10．项目操作规范依据
11．项目适用范围及可能产生的技术风险
12．提供省外同类项目相关正式证明文件（2023年以后出台的文件）
□是否经医疗机构价格管理委员会审核 □是否有卫生健康部门规范确认材料

□是否涉及大型医用设备检查治疗 □是否涉及医疗设备 □是否涉及使用医用耗材

□是否属于限制类医疗技术 □是否涉及医疗新技术

□是否需要提交卫生经济学评估报告 □是否需要对设备或耗材的价格作特别说明

（请根据实际情况在“□”内画“√”或者画“×”，不得空置）
院长： 分管院领导： 价格管理部门负责人： 申报科室负责人：
备注：

1.项目类别:根据《项目规范》中四大类别的划分，在该项目所应归属的类别口打“√”

2.项目名称:以国内现行教科书、全国医疗服务技术规范、国家临床检验目录、国内指南、手术操作分类代码国家临床版3.0等规范中的名称。项目名称全称采用简体中文书写，特殊需标注简称或英文的，请填写简称或英文缩写

3.项目内涵:指医疗服务价格项目操作过程和提供的技术服务(包括操作过程、主要路径、方法或步骤)进行了清晰准确的描述

4.内涵一次性耗材：项目涉及的仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的生产许可证、产品的资质证明(医疗器械注册证、许可证)；涉及大型医用设备管理品目所列品种的，需提供该设备的配置证明。应出具购买仪器设备、辅助耗材、试剂等原始票据复印件（包括财务发票及出入库单等）

5.除外内容:指该医疗服务价格项目根据临床需要所使用的，市场价格差异较大、使用个性化、数量和规格不确定的需单独收费的一次性医用耗材

6.计价单位:指该医疗服务价格项目用于计价的基础单位

7. 操作人数及时间:指完成该医疗服务价格项目所需的各类人员数量及操作时长

主要仪器设备:指开展该项目所需的主要医用仪器设备名称及价值

主要卫生材料:指开展该项目所需的主要医用材料名称及价值

8.计价说明：填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜

9.项目临床意义：开展该项目临床意义及必要性、运用范围及项目来源中提及必要开展的佐证内容

10.依据:按该项目标准操作规范(详细描述操作过程及注意事项)；项目来源(教科书、全国医疗服务技术规范、国家临床检验目录、国内指南、手术操作分类代码国家临床版3.0)。

11.适用范围：该项目所适用的具体疾病范围或适用人群；可参照风险程度:同类别最相似的医疗服务项目

其他省市项目价格情况:其他省(市)已公布新增立项或修订的价格及依据，每个有价格的省份都要列出来并提供文件依据

13.其他有必要提交的信息和资料