附件1

广西申报新增医疗服务价格项目信息资料表

(拟新增价格项目名称)信息资料

申报医院：

□三级医院 □国家医学中心 □国家区域医疗中心

(注：请根据实际情况在“□”内画“ √ ”或者画“×”,不得空置。该价格项

目存在多家申报医院的，合并汇总填报。下同。)

申报科室：

□国家重点临床专科

□省级重点临床专科 □其他

申报联系人： (申报医院联系人，姓名，联系方式)

其他需要说明的事项： (选填。医疗机构或医疗保障部门认为有必要

说明的，与新增地该价格项目相关的其他背景信息)

1.合规性信息

□列入卫生健康部门限制类技术目录

(注：列入目录的请注明文件名称等具体出处。合规性信息请上传盖章扫描版。下同。)

□列入卫生健康部门已发布技术规范

□列入正式发表的临床指南或专家共识

□列入中央或本省的行政事业性收费目录清单

□列入中央或本省的公共卫生服务项目

□属于法定的经营服务性收费项目

2.创新性信息

□新设立价格项目(原国家价格项目规范未收录) □新开展价格项目(原国家价格项目规范已收录)

(规范已收录的请注明版本和项目编号)

□尚无其他省份设立该价格项目

□已有其他省份设立该价格项目

(其他省份已设立该项目的，请注明省份、文号和价格。）

2.1项目操作过程

(国家或省级卫生健康主管部门已发布技术规范的，按技术规范表述；

未发布技术规范，已发表临床指南或专家共识的，按其表述；以上均不符合的，

由申报项目的医疗机构按照临床实践拟定表述)

2.2 项目功能产出

(项目的主要作用、预期效果、适用范围等，表述要求同“项目操作过

程”一栏)

2.3 同类项目比较

□尚无功能产出类似的价格项目，填补临床空白

□已存在功能产出类似的价格项目，属于技术改良创新

同类项目①: ( 项 目 名 称 ) ， ( 应 用 历 史 ， 简 述 时 间 长 短 ，	普及程度等) , (平均价格) , (现有项目和拟新增项目替代关系、临床

实践优先关系的专家共识) (拟新增价格项目有文献数据支持的临床优

势 ), (拟新增价格项目量化的经济性优势)

同 类 项 目 ② : ( 项 目 名 称 ) ( 应 用 历 史 ， 简 述 时 间 长 短 ， 普及程度等) , (平均价格) , (现有项目和拟新增项目替代关系、临床实

践优先关系的专家共识) (拟新增价格项目有文献数据支持的临床优

势) (拟新增价格项目量化的经济性优势)

…… ………

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3.价格构成信息

3.1价格基本构成

请附符合当地新增价格项目程序和格式要求的项目成

本测算表。

3.2项目预期价格：

□非手术项目，预期价格5000元以上的；

□导航、定位等手术/检查/治疗辅助操作项目，预期价

格达到或超过手术/检查/治疗价格的；

□现有价格项目的加收事项，加收幅度超过100%或加

价金额3000元以上的；

□价格预期高于相同功能相同诊疗目的的现行项目价

格，价差幅度1倍以上或价差金额3000元以上的；

存在以上情形之一的，由申报项目的医疗机构对预期价 格的合理性必要性、主要适用范围和预计服务频次(年服务 量 ) 等 作 出 特 别 说 明 ： (申报项目的医疗机构以独立报告的形式正式

出具特别说明，作为项目“信息资料”的附件一并提供。此处按医疗机构特别说

明 的 摘 要 填 写 。

3.3设备耗材费用

□设备维护和折旧成本达到每项2000元及以上，且占

申报项目预期价格的比重达到40%及以上的；

□项目内一次性耗材、专机专用耗材单产品采购价格达

到每件3000元及以上，且平均费用占申报项目预期价格的

比重达到40%及以上的；

□项目外一次性耗材、专机专用耗材单产品价格达到每 件3000元及以上，且平均费用占申报项目预期费用的比重

达到40%及以上的。

存在以上情形之一的，附设备耗材医疗机构采购发票副 本、生产企业出厂发票副本，同时由设备或耗材生产企业对

产品采购价格的合理性必要性作出特别说明：

附件信息清单（其他有必要提交的信息和资料，如创新性、经济性评价资料）

附件名称（相关材料签章后另附）

例：1. 获奖证书；

2. 推广应用证明；

3. 伦理批件；

4. 专利证书；

5. 代表性论文；

6. 患者清单和病案首页；

7. 查新报告；

8. 专家论证记录原始资料文书；

9. 其他 … …