附件3

广西申报新增医疗服务价格项目成本测算表

填报单位： 项目名称：

一、人工费用
人员类型	人员级别	操作人数	操作时间

(小时)	每小时工资、福利额(元)	摊销金额(元)
医师	主任医生
主治医师
其他医师
护士
技师
其他
小计
二、材料消耗支出
（一）卫生材料费
品名	单位	数量	单价(元)	摊销金额(元)
小计
（二）低值易耗品费（药品及试剂）
品名	单位	数量	单价(元)	摊销金额(元)
小计
（三）水电气消耗费用
名称	单位	耗用量	单价(元)	摊销金额(元)
水费	吨
电费	度
燃料	升
小计
三、固定资产折旧
（一）设备折旧费（其他固定资产）
仪器设备名称	原值(元)	使用年限	使用时间	摊销金额(元)
小计
（二）房屋折旧费
房屋面积(㎡)	原值(元)	使用年限	使用时间	摊销金额(元)
小计
四、管理费及其他
（一）管理费分摊
（二）其它
五、项目成本合计（元）：
联系人： 联系电话：

填表说明

人工费用

（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。

（二）操作时间：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。

计算公式：每小时工资、福利额（元/小时）＝上年职工人均薪酬（上年卫生财务报表“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数）÷（12个月×22天×8小时）

（注：操作时间为操作人员完成一次检验、诊断或治疗所耗费的实际人工操作平均时间，不包括机器运转时间。）

二、医用卫生材料

（一）卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、吸引器、采血管、普通缝合线及一次性手术包等。

计算公式：应摊金额＝实际消耗数量×单价

（二）低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料。如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查垫、压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。

计算公式：应摊金额＝实际消耗数量×单价

（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精，可用20人次，则消耗数量为1/20瓶。）

（三）试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其他消耗品等，如：眼科检查时用的阿托品等。包括检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。

计算公式：应摊金额＝实际消耗数量×单价

（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一个试剂盒可检测5人份，则消耗数量为1/5。）

（四）水电燃料：水电燃料消耗按实际消耗计算，计算公式：应摊金额＝实际消耗数量×单价

（注：卫生材料应附购货财务发票复印件，其中试剂和高值耗材应附财务发票、采购合同或协议复印件。）

三、固定资产折旧

（一）设备折旧：

计算公式：应摊金额＝医疗仪器设备原值÷使用年限÷12个月÷22天÷8小时÷60分钟×设备使用时间

（二）房屋折旧：

计算公式：应摊金额＝房屋总造价÷房屋总面积（㎡）÷使用年限÷12个月÷22天÷8小时÷60分钟×实际使用面积×实际使用时间

（注：使用年限为折旧年限。）

四、管理费及其他

（一）管理费分摊：根据上年度上报卫生系统统计报表的管理费用率（9%）计算项目的管理费。

（二）计算公式：管理费分摊＝（①劳务支出＋②材料消耗支出＋③固定资产折旧费用）×管理费用率（9%）