附件1

广西大型医用设备集中带量采购申请表

医疗卫生机构全称
统一社会

信用代码
法定

代表人
医疗卫生机构等级
开放床位
联系人
科室及职务
手机
电子邮件
详细地址
邮政编码
截至20XX年X月X日医疗卫生机构

财务收支结余金额	XX万元

（附银行账户结余资金证明）
拟采购设备名称
采购数量

（台/套）
市场调查单价（万元）
经费来源
采购预算（万元）
配置许可设备名
大型医用设备

配置许可证号	（附许可证复印件）	是否已有

同类设备	□是 □否
设备产地	□进口 □国产（选择类别前打√）
拟采购进口产品审批情况（采购国产设备无需填写此栏）
设备功能定位

临床使用需求

技术条件
配套设施

专业技术人员资质、能力情况

拟采购产品技术参数

我单位保证填写的有关信息及提供的相关材料真实、齐全、有效。

法定代表人签名: 单位公章： 年 月 日
填表说明

一、采购单位应当如实填报本表，并在每年4月30日前报自治区公共资源交易中心。联系人为医疗卫生机构大型医用设备集中带量采购工作的固定联系人，请务必保持通讯畅通。

二、“功能定位”填写分为：（一）提供所在市域内常见病、多发病诊疗，体检等基本医疗服务；（二）提供市域内急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，人才培养；（三）区域医疗中心，提供跨省域或市域疑难危重症诊疗和专科医疗服务，承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务发展和整体水平提升；（四）国家医学中心、自治区医学中心、市级医学中心承担相应层面疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准制定、相关专业技术研发等。

三、“临床使用需求”填写分为：（一）满足常见病、多发病诊疗服务需求或主要用于常规体检；（二）满足急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务的特殊需求；（三）满足省部级、市级科研及医学人才培养需求；（四）满足国家、自治区重大科研及高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关专业技术研发等需求。

四、“技术条件”主要包括申请设备相关的科室设置、工作基础、质控体系、应急救治能力以及相关的国家级、省部级、市级重点学科、重点专科、科研课题和成果等情况,具体参照相应设备的配置标准填写。

五、“配套设施”主要包括申请设备所需的相关场地、基础设施、防护设施、设备安装条件等情况,具体参照相应设备的配置标准填写。

六、“专业技术人员资质、能力情况”主要包括相关专业技术人员的人员配置、学历、职称、数量、工作经历、接受专业培训等情况,具体参照相应设备的配置标准填写。

七、证明材料是医疗卫生机构参加集中大型医用设备集中带量必须提供的要件之一，请按要求准备齐全。

八、本表格每页盖章有效。

附件2

大型医用设备集中带量采购委托书

甲方（医疗卫生机构）：

乙方：广西壮族自治区公共资源交易中心

委托事项：甲方委托乙方作为采购主体代为实施大型医用设备集中采购工作，包括医用设备参数论证、采购文件编制、组织实施开标评标等。招标完成后，乙方组织甲方与中标供应商及时签订采购合同。

单位： （公章）

法定代表人： （签字）

年 月 日

附件3

全区医疗卫生机构申请大型医用设备集中带量采购情况汇总表

填报单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 20XX年X月

序号	医疗卫生机构信息	拟配置设备信息
医疗卫生

机构名称	医院等级	联系人	科室
及职务	手机	电子邮件	配置许可
设备名	数量
（台/套）	乙类大型医用设备配置许可证号	是否国产设备	采购预算

（万元）
1
2
3
4
5
6