附件2

湖北省零售药店申请定点协议管理申请材料

一、申请材料

1.定点零售药店申请表

2.药品经营许可证和营业执照正副本、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本

至少含医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。

6.与医保有关的信息系统改造完成测试验收材料

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告

至少含四个部分内容：（1）零售药店基本情况；（2）近3个月运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用品等）总量及总费用情况；（3）预测分析纳入定点后医保基金医使用情况；（4）医保基金安全风险防范预案及措施。

以上材料中复印件均需加盖机构公章。根据“告知承诺+容缺受理”事项的相关规定，上述第1、2、3、4、6项为主要材料，第5、7项为次要材料。

二、参考样表

零售药店申请定点协议管理申请表（参考样表）

零售药店名称
成立日期
统一社会信用代码
法定代表人	姓名
联系方式
身份证号
企业负责人	姓名
联系方式
身份证号
实际控制人	姓名
联系方式
身份证号
药品经营许可证证号
发证机关
发证日期
有效期

截止日期
经营方式
经济类型
经营范围
营业面积
注册地址
仓库地址
营业地址行政区划
经营药品品种数量
药店负责人姓名
医保目录内药品数量
药店负责人手机号
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度
是否建立药品进销存信息系统
是否设立医保/非医保专区，并有明确标示
是否经营中药饮片
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
执业药师	人	执业中药师	人
从业药师	人	从业中药师	人
其他药师	人	药师总人数	人
已设主要管理制度、工作台账名称
单位承诺	本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法定代表人签字：	单位公章：

年 月	日
风险提示：申请定点的零售药店改造信息系统可能存在前期经费投入，当评估不合格时会产生经济损失