附件3

湖北省定点医药机构受理回执

回执编号
机构名称
机构地址
办理事项	医疗机构□零售药店□ 申请定点协议管理
备注	你单位申请已受理，请按《配合评估材料清单》备齐相应材料，做好评估准备工作。如未按约定时间配合完成评估，视为自愿放弃当次申请。

评估时间：在 之前
（本回执一式两份，一份送达申请机构，一份经办机构留存。）

签收人： 联系电话： 签收时间：

经办机构（盖章） 联系电话： 经办日期：