附件4

配合评估材料清单

（参考）

一、医疗机构需准备的评估材料

1.医生、护士、医药学技术人员相关证书，有劳务关系的需提供劳动合同或劳务合同（二级（含）以上医疗机构应提供每类人员至少2名相关证书及劳动合同或劳务合同）;

2.开设的与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等科室及主要仪器设备列表加盖单位公章的原件及扫描件；

3.卫生健康部门出具的医疗机构级别证明文书（未评级除外）；

4.近三个月医疗服务（含基本医疗服务以及医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务）总量及发生的医疗费用明细原件及数据电子件；

5.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照正、副本原件及扫描件；其他无事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书提供其设立机构的事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书；

6.法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件及扫描件；

7.有劳务关系的医保专（兼）职人员需提供劳动合同或劳务合同；

8.营业场所所产权证、使用权证或租赁合同。

二、零售药店需准备的评估材料

1.药店正门开业状态照片电子件（需包含药店招牌、名称、门牌号码）；

2.医保药品标识照片电子件；

3.销售药品及其他规定用品的服务场所产权证、使用权证或租赁合同。