附件9

湖北省新增定点医药机构评估不合格告知书

告知书编号	（受理号）
机构名称
办理事项	医疗机构□零售药店□ 申请定点协议管理
评估结果	初次评估不合格□ 再次评估不合格□
不合格理由	经评估，
整改建议	1.

2.

3.
备注	1.本告知书一式两份，一份送达申请机构，一份由经办机构留存；

2.自初次评估结果送达起，整改3个月后可再次申请评估；再次评估仍不合格的，12个月内不得再次申请。
签收人： 联系电话： 签收日期：

经办机构（盖章）： 联系电话： 经办日期：