附件12

湖北省医疗保障定点医药机构

协议变更申请表

机构名称
医保机构代码
地址
统一社会信用代码
所属医保区划
法定代表人
身份证号
主要负责人/实际控制人
身份证号
医保部门负责人
联系电话
申请事项	中止医保协议□ 恢复医保协议□

解除医保协议□ 不再续签医保协议□
申请理由
（以下内容由主动提出中止、解除或不再续签的机构填写）

本机构自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请中止/解除/不再续签XX市医疗保障定点协议，从 开始停止医保结算，并郑重承诺：
本机构不存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律、法规、规章及上级文件有关规定的情形，并对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。

本机构了解医保协议中止超过180天仍未提出继续履行医保协议申请，医保协议自动终止。

（以下内容由申请恢复协议机构填写）

本机构因主动提出中止协议□/被协议处理□，医保协议自 开始中止。现因主动申请中止期结束□/协议处理期结束完成整改□申请验收，并郑重承诺：（以下内容由被协议处理机构填写）

本机构已对《医保协议处理决定书》指出的违法违规违约情形（ ）完成整改，并对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。

法定代表人（签名）：

（申请单位盖章）

年 月 日
初审意见：

经办人：

年 月 日
经办机构意见：

（经办机构盖章）

年 月 日