附件13

湖北省定点医药机构医保协议

处理事先告知书

编号：

（定点医药机构）：

我中心于……（接到……医疗保障行政部门监管检查移交……情况/对你单位进行稽核检查/协议履行核查），发现你单位存在如下违规违约情形：……。

依据……（协议条款）的规定，我中心拟对你单位采取以下协议处理措施：……。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条、《社会保险经办条例》第四十三条规定，你单位在收到本告知书之日起7日内，有权进行陈述和申辩，并提供申辩事实或证据，或提请**医疗保障局协调处理。未提出陈述和申辩意见的，视为放弃此权利。

联系人：

联系电话：

医保经办机构名：

（公章）

年 月 日

签收人： 联系电话： 签收日期：

（本文书一式两份，一份送达定点医药机构，一份由医疗保障经办机构存档）